A
S
U
P
A
N
H
A
L
U
A
R
A
N
MEDIKASI :
Instruksi pemulangan
Dokter anastesi
Waktu
Keterangan
Laporan kepada
Oleh
Waktu
Tujuan
Dipindahkan oleh
Tingkat transportasi: 1 2 3 4
Metode:
Tempat tidur/brankart
Kursi Roda
Kursi Kardiak
Ambulatori
Pulang dengan
Peralatan
PSI 02 di:
UPPA
Lantai
Lantai Pemerk, Tanda Vital, Waktu:
T P
R TD
Kunjungan Pascaoperatif
Tanggal: Waktu:
Perawat UPPA:
Alasan kunjungan
Pemulangan T-1
Respons emosional
Komplikasi
Lain-lain
Keterangan