9.

Dirawat di
BAGIAN 2 : DIISI OLEH PETUGAS RUMAH
ED ERC Lab kateter
SAKIT Lain-lain

10. Informasi diperoleh dari

I.RENCANA PEMULANGAN / PENDIDIKAN / III. STATISTIK VITAL

1. Suhu Aksila Oral Rektum
PENILAIAN PSIKOSOSIAL 2. Nadi
3. Pernapasan
1. Penyuluhan pra-operasi 4. Tekanan darah lengan kanan
lengan kiri
RN 5. Kinan Kidal
6. Tinggi
2. Bidang-bidang yang mungkin 7. Berat
memerlukan penyuluhan klien dan/ atau Timbangan berdiri timbangan duduk
bantuan sebelum pemulangan Timbangan tempat tidur

IV. KEAMANAN/KESEJAHTERAAN
penyuluhan pra-op Reaksi diabetes
Medikasi Rehabilitasi jantung Klien/keluarga diorientasikan ke terbatas ya tidak
Persiapan prosedur Mobilisasi
diagnostik 1. Model pelayanan kesehatan
Perawatan Luka Tata fisik rumah Primer
Instruksi diet Transportasi 2. Operasi tempat tidur
Persiapan makanan 3. Bel pemanggil
KOnsultasi layanan social/ palnning kepulangan 4. Kamar mandi
Kulit 5. Lampu darurat
6. Peraturan kunjungan
Perawatan Diri
7. Televisi
8. Waktu makan
Kebutuhan pascaprosedur 9. Telepon
10. Jeruji/susuran sisi
Kebutuhan pendidikan lainnya 11. Nama di pintu
12. Lembar depan yang
Ditandatangani olehKlien/orang
II. DATA MASUK Yang Berwenang
1. Tanggal 13. Advanced Drectives Checklist
pada table &ditandatangani
2. Waktu
14. Peraturan ttg barang berharga
3. NPO sejak
15. Penyimpanan barang berharga
4. Ditemani ke rumah sakit oleh / obat
5. Apakah Anda menggunakan
Bulu mata palsu rambut palsu
Prosthesis lain, Jelaskan
6. Memakai ban lengan Ya Tidak
7. Memerlukan ban lengan khusus & label pada
table Ya Tidak

8. Dimasukkan ke kamar dari

Rumah Panti
Rumah sakit lain
Lain-lain