PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN KOMUNITAS LANSIA

Identitas
Nama inisial :
Usia :
Lama tinggal di panti :

A. PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Kebiasaan lansia yang tidak sehat
a. Tidak ada
b. Merokok/ Ngopi
c. Minum obat sembarangan
d. Makan tidak teratur
e. Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
f. Lain-lain, sebutkan............................
2. Keluhan yang biasanya dialami :
a. Tidak ada
b. Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
c. Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
d. Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
e. Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
f. Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
g. Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
h. Lain-lain, sebutkan...........................................................
3. Apakah tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut (no.2)?
a. Puskesmas, RS
b. Praktik dokter
c. Obat dari perawat di pondok lansia
d. Beli obat di luar
e. Di biarkan saja
4. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam pondok lansia....
a. Tidak ada
b. Membersihkan pondok/kamar tidur
c. Mengaji
d. Membuat keterampilan, mengikuti bimbingan sosial
 e. Olahraga
f. Lain-lain, sebutkan...............................................
5. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar pondok lansia
a. Tidak ada
b. Beli kebutuhan pribadi di toko
c. Olahraga
d. Lain-lain, sebutkan...................................
6. Jenis makanan yang dikonsumsi untuk lansia .................

7. Kebiasaan minum susu pada lansia

a. Tidak pernah
b.Pernah, sekali-kali
c. Sering/ hampir tiap hari

8. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)

a. Tidak , alasannya……………………….
b.Ya

9. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)

a. Tidak pernah
b.Pernah, tetapi tidak rutin
c. Rutin

10. Bagaimana aktifitas anda sehari-hari

a. Mandiri
b. Bantuan minimal dari orang lain
c. Bantuan penuh dari orang lain

B. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
1. Kesehatan fisik meliputi penyakit dan kegelisahan tidur bersistirahat, kelelahan,mobilitas
aktivitas sehari-hari ketergantungan pada obat dan bantuan medis dan kapasitas pekerjaaan.
a. Apakah anda sering mengalami kegelisahan dalam beraktivitas dan beristirahat?
□ Selalu
□ sering
 □ kadang-kadang
□ tidak pernah
b. Seberapa puas terhadap kesehatan anda?
□ Sangat puas
□ Puas
□ Cukup puas
□ Tidak puas
c. Apa yang anda rasakan terhadap kondisi saat ini?
□ Senang
□ Sedih
□ Marah
□ Gelisah

2. Kondisi psikologis meliputi perasaan positif, berfikir, mengingat, konsentrasi, self-esteem,

penampilan, gambaran jasmani, perasaan negatif, kepercayaan individu.
a. Apakah anda menikmati hidup dan bagaimana cara menikmatinya?
□ Iya
□ Tidak
□ Alasan/kegiatan..........
b. Apa yang paling penting anda butuhkan saat ini?
□ Ada
□ Tidak ada
□ Alasan/ keterangan.......
c. Apakah anda mampu berkonsentrasi terhadap suatu hal ?
□ Mampu
□ Tidak mampu

4. Hubungan Sosial meliputi hubungan pribadi, dukungan sosial, aktivitas seksual

a. Seberapa sering anda dijenguk oleh keluarga anda?
□ >3 bulan sekali
□ < 3 bulan sekali
b. Bagaimana hubungan ibu dengan keluarga dan teman ?
□ Baik
□ Tidak baik
c. Apa saja yang anda lakukan dengan teman atau keluarga diwaktu senggang?
□ Ada
□ Tidak ada
□ Keterangan........
d. Siapakah dukungan terbesar dalam hidup anda? Apakah suami, saudara atau teman sebaya?
□ Ada
□ Tidak ada
□ Ket.....

*Lingkungan meliputi kebebasan, keselamatan fisik, keamanan, lingkungan rumah/tempat

tinggal baru, sumber keuangan, kesehatan, dan kepedulian sosial peluang untuk memperoleh
 keterampilan, dan informasi baru, keikutsertaan dan peluang untuk berekreasi, aktivitas
dilingkungan dan transportasi.
5. Apa saja hal yang anda lakukan selama tinggal disini? (panti jompo)
6. Apakah anda pernah mengalami peristiwa tidak mengenakkan? Seperti kecelakaan?
a. Apakah anda merasa aman tinggal disini?
□ Ya
□ Tidak
b. Bagaimana tanggapan orang lain terhadap diri anda?
□ Baik
□ Tidak baik
c. Bagaimana sarana dan prasarana yang tersedia di pondok ini?
□ puas
□ tidak puas
d. Bagaimana kepuasan dengan tempat tinggal saat ini?
□ puas
□ Tidak puas
e. Apakah ada aktivitas lain selama tinggal disini selain makan, tidur, beribadah ?
□ Ada
□ Tidak
□ Keterangan/kegiatan.......