Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR ADUAN DAN PENGUKURAN

TINGKAT KEPUASAN MASYARAKAT


Bapak/Ibu Yang Terhormat,

III. KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT ATAS PELAYANAN KUA

Dengan kerendahan hati, kami mohon Anda berkenan mengisi


kuesioner berikut ini. Kuesioner ini dimaksudkan sebagai upaya kami
terus-menerus memperbaiki dan memberikan pelayanan yang terbaik
kepada masyarakat. Kuesioner ini nanti juga akan kami pergunakan
untuk menyusun indeks kepuasan masyarakat. Bentuk pertanyaan
dibuat sederhana agar tidak menyita terlalu banyak waktu Bapak/Ibu.

keterangan:

Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.


Tulis dengan huruf balok untuk pertanyaan isian, dan beri tanda rumput (√) untuk
pilihan.

I. DATA PRIBADI
Nama

Umur
21-30

31-40

41-50

>50

Alamat

Pendidikan
SD

SMP

Pekerjaan
TNI/POLRI/PNS
Tani/Nelayan

SLTA
sederaja

Sarjana

Wiraswasta
Lainnya

Lainnya

Pegawai

II. LAYANAN KUA


Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Waktu pelayanan
Tanggal
Pukul
Kunjungan ke KUA yang ke
1 kali
2 kali

3 kali

4 kali

> 4 kali

Jenis Layanan yang diminta


Nikah
Wakaf
Ibadah sosial
Konsultasi/Bimbingan
Data/Informasi
Lainnya, sebutkan: …………………….………………….
Biaya yang dikeluarkan
Rp.0
Rp.0-Rp.600.000
> Rp.1.000.000
Lama waktu penyelesaian
1 hari
1-10 hari
> 30 hari

Rp.600.000-Rp.1000.000

10-20 hari

20-30 hari

TB: Tidak Baik KB: Kurang Baik N: Netral B: Baik SB: Sangat Baik

NO
PERNYATAAN
TB KB N B SB
Kesederhanaan
1 Persyaratan layanan tidak memberatkan
2 Proses tidak berbelit-belit
Kejelasan
3 Table biaya layanan diketahui dengan jelas
4 Petugas bersikap adil dan tidak pilih kasih
5 Informasi prosedur layanan jelas
6 Terdapat bukti pembayaran
Kepastian waktu
7 Ketentuan waktu layanan diketahui pasti
8 Proses penyelesaian sesuai ketentuan
9 Pelayanan tepat waktu
10 pelayanan tidak bertele-tele
Akurasi
11 Pengisian data tanpa kesalahan
12 Petugas melakukan verifikasi terlebih dahulu
Keamanan
13 Masyarakat mengetahui hak dan kewajiban
14 Dokumen disampaikan kepada yang berhak
15 Masyarakat mengetahui keaslian dokumen
16 Petugas meminta bukti pendukung
Tanggung jawab
17 Petugas memenuhi kewajibannya
18 Mengetahui petugas yang melayani
Kelengkapan sarana prasarana
20 Layanan telah komputerisasi
21 Layanan menggunakan teknologi informatika
Kemudahan akses
22 Lokasi KUA mudah dijangkau
23 Petugas aktif mendatangi masyarakat
Kedisiplinan, kesopanan, dan keramahan
24 Petugas senyum dalam melayani
25 Petugas selalu ada di tempat
26 Sikap petugas baik dan responsive
27 Petugas selalu bersungguh-sungguh melayani
Kenyamanan
28 Tata ruang bersih dan rapi
29 Ventilasi ruangan baik dan tidak pengap
30 Ruang pelayanan cukup lega
31 Halaman tertata asri dan nyaman
32 Area parkir cukup luas

IV. SARAN ATAU KELUHAN ANDA


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………