PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id
1999

Lewoleba, 18 Agustus 2017

Nomor : 03.PPK-RSUD.LBT/SP-PT.AYU/VIII/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Barang

Kepada Yth
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata
Tahun Anggaran 2017
di-
Tempat

Menunjuk surat dari PT. Anugrah Yaden Utama ,Nomor : 001/PPP-VIII/2017, tanggal 18 Agustus 2017
Perihal :Permohonan Pemeriksaan dengan Paket Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat
Kedokteran Lainnya pada Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata, maka disampaikan
kepada panitia agar dapat melakukan pemeriksaan dan selanjutnya melakukan proses serah terima
barang.
Demikian Penyampaian untuk diketahui, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih
Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM

NIP. 19770607 200012 1 003

Tembusan :
1. Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab. Lembata
2. PPTK di tempat
3. Direktur PT. Anugrah Yaden Utama
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
1999
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lewoleba,19 Agustus 2017

Nomor : 01/ PAN.PEM/PT.AYU/RSUDL/2017

Lampiran :
Perihal : Undangan Rapat

Kepada Yth
Anggota Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata
Tahun Anggaran 2017
di-
Tempat

Menunjuk surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata Nomor : 03.PPK-RSUD.LBT/SP-PT.AYU/VIII/2017, tanggal 19 Agustus 2017 perihal :
Permohonan Pemeriksaan Barang, maka disampaikan kepada anggota Panitia untuk hadir mengikuti rapat
yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 21 Agustus 2017
Jam : 10.00 Wita – Selesai
Tempat : Kantor RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata
Demikian penyampaian untuk diketahui, terima kasih.

Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata

Marselinus Gole Nuban, A.Md

NIP. 19800319 201001 1 016

Tembusan :
1. Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata di tempat
2. Pejabat Pembuat Komitmen RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata di tempat
3. Arsip
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah

Sakit Jiwa/Ruamh Sakit Paru-Paru/Rumah Sakit Mata

Kegiatan : Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit

Paket Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kedokteran Lainnya

Hari/Tanggal : Senin,21 Agustus 2017

Tempat : RSUD Lewoleba

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Marselinus G. Nuban,Amd.TEM Ketua

drg. Yoseph Freinademetz Paun Anggota

Husni Alam Saputra,Amd.TEM Anggota

PT. Anugrah Yaden

H. Teguh Kudratuloh, SE
Utama

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM

NIP. 19770607 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1999
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lewoleba, 21 Agustus 2017

Nomor : 03/PAN.PEM/PT.GI/RSUDL/2017
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Pemeriksaan

Kepada Yth
Direktur PT. Anugrah Yaden Utama
di-
Tempat

Menunjuk surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata Nomor : 03.PPK-RSUD.LBT/SP-PT.AYU/VIII/2017, tanggal 18 Agustus 2017 perihal :
Permohonan Pemeriksaan Barang. Dengan ini diberitahukan akan dilakukan pemeriksaan untuk Pekerjaan
Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 22 Agustus 2017
Jam : 09.00 Wita – Selesai
Tempat : Kantor RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata
Demikian penyampaian untuk diketahui, terima kasih.

Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata

Marselinus Gole Nuban, A.Md

NIP. 19800319 201001 1 016

Tembusan :
1. Pejabat Pembuat Komitmen RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata di tempat
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
1999
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

RISALAH RAPAT PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PROGRAM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
PAKET KEGIATAN
PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN (DAK)
TAHUN ANGGARAN 2017
03/PAN.PEM/APM/DINKES/2017
TANGGAL : 05 Juli 2017

I. PENDAHULUAN
Sebagai tindak lanjut dari rencana pelaksanaan Penerimaan Hasil Pekerjaan untuk
Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK), dengan ini Panitia Pemeriksa Hasil
Pekerjaan yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Kabupaten Lembata,Nomor :693.a TAHUN 2017, tanggal 10 April 2017 dengan
uraian – uraian sebagai berikut :
II. RAPAT
2.1 Rapat dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 05 Juli 2017
Jam : 13.00 Wita – Selesai
Tempat : Kantor RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata
2.2 Rapat dihadiri oleh :
a. Maria M.P.Dasion,S.Farm.,Apt : Ketua
b. Maria Yuliana N.Wutun,A.Md.,Farm : Sekretaris
c. Yuliana Kelen, A.Md.,Farm : Anggota
d. Venerandus Balat : Anggota
e. Fransiskus Ola,S.Si.,Apt : Anggota
2.3 Acara Rapat :
a. Melakukan Pemeriksaan terhadap Hasil Pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan
b. Melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan
III. PENJELASAN KETUA PANITIA
1. Menunjuk Surat dari Direktur PT.Anna Putra Mandiri
Nomor : 22/PPHP/APM/NTT/VII/2017
Tanggal : 04 Juli 2017

Perihal : PermohonanPenerimaan Hasil Pekerjaan, Pemeriksaan dan

Penyerahan Barang RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata

Paket Kegiatan : Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK)

 2. Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata

Nomor : 03.PPK.DINKES/SP-OBAT/APM/VII/2017
Tanggal : 04 Juli 2017
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Barang
Kegiatan : Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan (DAK)

IV. PEMBAHASAN PANITIA

Dalam Acara Rapat ini Panitia berkesimpulan dan memutuskan hal – hal sebagai berikut :
1) Melakukan Pemeriksaan Barang dengan item pekerjaan terlampir.
2) Bahwa obat-obatan yang diadakan telah sesuai jenis maupun jumlah dan
dinyatakan lengkap 100 %

Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata

Maria M.P.Dasion, S.Farm.,Apt

NIP. 19780823 200112 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
1999
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lewoleba, 23 Agustus 2017

Nomor : 04/PAN.PEM/PT.AYU/RSUDL/2017
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata
di-
Tempat

Berdasarkan surat dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten
Lembata, Nomor 03.PPK-RSUD.LBT/SP-PT.AYU/VIII/2017 perihal : Permohonan Pemeriksaan Barang,
dengan Paket Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kedokteran Lainnya, maka dengan ini
diberitahukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) bahwa telah dilakukan pemeriksaan terhadap
kegiatan pekerjaan dimaksud pada hari Selasa, 22 Agustus 2017.
Dari hasil pemeriksaan tersebut dengan ini dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut telah selesai
dikerjakan sesuai dengan dokumen kontrak dengan kemajuan pekerjaan sebesar 100%.
Demikian penyampaian kami untuk diketahui, terima kasih.

Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kab.Lembata

Marselinus Gole Nuban, A.Md

NIP. 19800319 201001 1 016

Tembusan :
1. Direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Lembata di tempat
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
1999
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lewoleba, 24 Agustus 2017

Nomor : 05.PPK.RSUD.LBT/SP-PT.GI/VIII/2017
Lampiran :
Perihal : Usulan Pengajuan SPP 100 %

Kepada
Yth. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH /
Pengguna Anggaran
di-
Tempat

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 02/PKK-RSUD.LBT/SP-PT.AYU/V/2017 tanggal 22 Mei 2017

tentang Paket Pekerjaan Belanja Modal Alat-Alat Kedokteran Lainnya dan sesuai dengan hasil
pemeriksaan Dokumen Pendukung dalam Pengajuan SPP yang meliputi :
1. Surat Permohonan Pencairan 100 %
2. Berita Acara Pemeriksaan
3. Berita Acara Serah Terima
4. Dokumen Visual
Maka dengan ini disampaikan bahwa Pengajuan Pembayaran sebesar 100 % tersebut dapat di proses
lebih lanjut dengan tetap memperhatikan ketentuan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
Demikian usulan kami, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM

NIP. 19770607 200012 1 003

Tembusan
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) di tempat
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telp ( 0383 ) 2342442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor.RSUDL.820/ 1008 / VIII/2017

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(22/08/2017) bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata telah
dilakukan pemeriksaan/pengujian terhadap hasil pekerjaan pada Program Pengadaan,
Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit, dan kegiatan Pengadaan Alat – Alat
Kesehatan Rumah Sakit serta paket pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kedokteran
Lainnya dimana
proses pengadaannya dilakukan secara E – Purchasing ( Pembelian Secara Elektronik)
sehingga Spesifikasi Teknis tertuang dalam E – Catalog LKPP dengan perincian sebagai
berikut :

N RINCIAN NAMA SATUAN/ KUANT KETERANGAN

O PRODUK UKURAN ITAS
STANDAR PENDAMPINGAN

1 AGS Bed Side Unit 35 Standar Pabrik E – Telah dilakukan

Cabinet (ANC0501) Catalog LKPP pemeriksaan dan uji
fungsi, alat dalam
keadaan baik

2 AGS Mattress Bed Unit 40 Standar Pabrik E – Telah dilakukan

(ANA0701) Catalog LKPP pemeriksaan dan uji
fungsi, alat baik
3 AGS Bed Patient 2 Unit 40 Standar Pabrik E – Telah dilakukan
Crank Manual Catalog LKPP pemeriksaan dan uji
(ANB0200) fungsi, alat baik
4 AGS Emergency Unit 4 Standar Pabrik E – Telah dilakukan
Mobile Stretcher Catalog LKPP pemeriksaan dan uji
(ANS00101) fungsi, alat baik
5 AGS Baby Basket Unit 12 Standar Pabrik E – Telah dilakukan
(ANB0701) Catalog LKPP pemeriksaan dan uji
fungsi, alat baik
6 AGS Emergency Unit 4 Standar Pabrik E – Telah dilakukan
Trolley Catalog LKPP pemeriksaan dan uji
fungsi, alat baik

Dari hasil pemeriksaan/pengujian tersebut sesuai dengan Spesifikasi, hasil pekerjaan tersebut
dinyatakan baik dan lengkap sehingga dilakukan serah terima.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Marselinus Gole Nuban,Amd.TEM Ketua

2 drg. Yoseph Freinademetz Paun Anggota

3 Husni Alam Saputra,Amd.TEM Anggota

H. Teguh Kudratuloh, SE PT. Anugrah Yaden

Utama

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM

NIP. 19770607 200012 1 003
 DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN

Program : Pengadaan, Peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit

Kegiatan : Pengadaan Alat-Alat Kesehatan Rumah Sakit

Hari/Tanggal : Selasa, 22 Agustus 2017

Tempat : RSUD Lewoleba

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Marselinus G. Nuban,Amd.TEM Ketua

drg. Yoseph Freinademetz Paun Anggota

Husni Alam Saputra,Amd.TEM Anggota

H. Teguh Kudratuloh, SE PT. Anugrah Yaden

Utama

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

Teodorus Tue, SKM

NIP. 19770607 200012 1 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 04/PPK.RSUD.LBT /BASTB/PT.AYU/VIII/2017

Pada hari ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Teguh Kudratulo, SE
Jabatan : Direktur PT. Anugrah Yaden Utama
Alamat : Jl. Industri No.17.KP.Tonggoh RT 001 RW001.Gunung Sari-Citeureup-
Bogor-Jawa Barat
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Teodorus Tue, SKM
NIP : 19770607 200012 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl.Trans Lembata - Lamahora
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan atas 35 (tiga puluh lima) unit Bed
Side Cabinet, 40 (empat puluh) unit mattress Bed, 40 (empat puluh) unit Bed Patient 2 Crank
Manual, 4 (empat) unit Emergency Mobile Stretcher,12 (dua belas ) Baby Basket dan 4 (empat)
Emergency Trolley kepada PIHAK KEDUA dengan data-data sebagai berikut :
No Nama Produk Jenis Kategori/Sub Keterangan Keterangan
Produk Kategori Standar Pendampingan

1 AGS Baby Pediatrik Peralatan Rumah Standar Telah dilakukan

Basket Hospital Bed Sakit Umum Dan Pabrik E – pemeriksaan dan
Perorangan/ Catalog uji fungsi, alat
Peralatan Rumah LKPP dalam keadaan
Sakit Umum Dan baik
Perorangan
Terapetik

2 AGS Bed Manual Peralatan Rumah Standar Telah dilakukan

Patient 2 Crank Adjustable Sakit Umum Dan Pabrik E – pemeriksaan dan
Manual Hospital Bed Perorangan/ Catalog uji fungsi, alat
Peralatan Rumah LKPP dalam keadaan
Sakit Umum Dan baik
Perorangan
Terapetik

3 AGS Wheeled Peralatan Rumah Standar Telah dilakukan

Emergency Stretcher Sakit Umum Dan Pabrik E – pemeriksaan dan
Mobile Stretcher Perorangan/ Catalog uji fungsi, alat
Peralatan Rumah LKPP dalam keadaan
Sakit Umum Dan baik
Perorangan
Lainnya

4 Bed Side Standar Telah dilakukan

Cabinet Pabrik E – pemeriksaan dan
Catalog uji fungsi, alat
LKPP dalam keadaan
baik

5 Mattress Bed Standar Telah dilakukan

Pabrik E – pemeriksaan dan
Catalog uji fungsi, alat
LKPP dalam keadaan
baik
6 Emergency Standar Telah dilakukan
Troolley Pabrik E – pemeriksaan dan
Catalog uji fungsi, alat
LKPP dalam keadaan
baik

Fisik barang 100 % baru sesuai standar pabrik.

Setelah dilakukan pemeriksaan dan uji fungsi oleh kedua belah pihak maka alat kesehatan
dengan data-data tersebut diatas dalam keadaan baik, lengkap dan siap untuk dipergunakan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 22 Agustus 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

RSUD Lewoleba PT. Anugrah Yaden Utama

Teodorus Tue, SKM H. Teguh Kudratuloh, SE

NIP. 19770607 200012 1 003 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
1999
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 04.BAStrim/PPK.RSUD-KL/VIII/2017

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Teodorus Tue, SKM

NIP : 19770607 200012 1 003

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Alamat : Jalan Trans Lembata No.1 Lewoleba Kabupaten

Lembata

Bertindak untuk dan atas : Pengguna Anggaran pada Rumah Sakit Umum Daerah
nama Kabupaten Lembata berdasarkan Keputusan Direktur
RSUD Lewoleba Nomor 20 Tahun 2016 tentang
Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen pada RSUD
Lewoleba Kabupaten Lembata Tahun Anggaran 2016.

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : H. Teguh Kudratuloh, SE

Jabatan : Direktur PT. Anugrah Yaden Utama

Alamat Jl. Industri No. 17.KP.Tonggoh RT.001

:
RW.001.Gunung Sari-Citeureup-Bogor -Jawa Barat
Bertindak untuk dan atas : PT.Anugrah Yaden Utama, berdasarkan Akta
nama Pendirian Perusahan Nomor 2 Tanggal 11 November
2009 oleh Mila Gemilang, SH

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Dalam kedudukannya masing-masing, kedua belah pihak menyepakati hal-hal sebagai berikut:
1) PIHAK KEDUA menyatakan telah menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK
PERTAMA sebagaimana disyaratkan dalam Surat Perjanjian Kontrak Nomor : 02/PPK-
RSUD.LBT/SP-PT.AYU/V/2017 Tanggal 22 Mei 2017. Barang tersebut telah diperiksa
oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan dan dinyatakan memenuhi syarat yang
dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor. RSUDL.820/ 1008
/VIII/2017
2) PIHAK PERTAMA menerima penyerahan barang sebagaimana dimaksud dalam point 1
dari PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Teodorus Tue, SKM H. Teguh Kudratuloh, SE

NIP. 19770607 200012 1 003 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
1999
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Pengadaan,peningkatan Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit
Nomor : 05/PPK/Brg.PAK.RS/RSUD/VIII/2017

Pada hari ini, Selasa, Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Teodorus Tue, SKM : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengadaan Alat

alat Kedokteran Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Lembata Nomor 20 Tahun
2017, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Lembata,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, dan

2 dr. Goerillya A.H Noning : Pengguna Anggaran (PA) Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Lembata berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Lembata Nomor: 85 Tahun 2017 tanggal 23
Februari 2017,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang Jasa Pemerintah beserta perubahannya pada Pasal 11 ayat 1 hurug g maka dengan ini
PIHAK PERTAMA serah terimakan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan data sebagai
berikut:
Nama Paket Pekerjaan : PENGADAAN ALAT – ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT
Nama Paket Barang : Bed Side Cabinet, mattress Bed, Bed Patient 2 Crank
Manual, Emergency Mobile Stretcher, Baby Basket dan
Emergency Trolley
Nilai E-Katalog : Rp.784.544.523,
No dan Tgl.SPK/ Kwitansi : 02/PPK/RSUD.LBT/SP.PT.AYU/V/2017 Tgl 22 Mei 2017

Bersama ini saya lampirkan copy/rekaman berkas-berkas pendukung:

1. Surat Pesanan Elektronik (Bukti Perjanjian)
2. Surat Perjanjian
3. Berita Acara Pemeriksaan
4. Berita Acara Serah Terima Barang
5. Dokumen Visual

Demikian Berita Acara penyerahan hasil pekerjaan oleh Pejabat Pembuat Komitmen kepada
Pemilik Pekerjaan/Pengguna Anggaran/Pengguna Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Lembata untuk urusan selanjutnya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PENGGUNA ANGGARAN

Teodorus Tue, SKM

NIP. 19770607 200012 1 003 dr. Goerillya A.H Noning
NIP.19741114 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
1999
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442 Lewoleba
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Goerillya A.H Noning : Pengguna Anggaran (PA) Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Lembata berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Lembata Nomor: 85 Tahun 2017 tanggal 23
Februari 2017,selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Yohanes Bala : Pengurus/Penyimpan Barang Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Lembata berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Lembata Nomor: 202 Tahun 2017
tanggal 5 Juni 2017,selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA,

Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang Jasa Pemerintah beserta perubahannya pada Pasal 11 ayat 1 hurug g maka dengan ini
PIHAK PERTAMA serah terimakan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan data sebagai
berikut:
Nama Paket Pekerjaan : PENGADAAN ALAT – ALAT KESEHATAN RUMAH SAKIT
Nama Paket Barang : AGS Bed Side Cabinet, AGS Mattress Bed, AGS Bed
Patient 2 Crank Manual, AGS Emergency Mobile Stretcher,
AGS Baby Basket Dan AGS Emergency Trolley.
Nilai E-Katalog : Rp.784.544.523,
No dan Tgl.SPK/ Kwitansi : 02/PPK/RSUD.LBT/SP.PT.AYU/V/2017 Tgl 22 Mei 2017

Bersama ini saya lampirkan copy/rekaman berkas-berkas pendukung:

1. Surat Pesanan Elektronik (Bukti Perjanjian)
2. Surat Perjanjian
3. Berita Acara Pemeriksaan
4. Berita Acara Serah Terima Barang
5. Dokumen Visual

Demikian Berita Acara penyerahan penyelesaian hasil pekerjaan oleh Pemilik

Pekerjaan/Pengguna Anggaran/Pengguna Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Lembata kepada pengurus/penyimpan barang untuk urusan selanjutnya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENGGUNA ANGGARAN PENGURUS/PENYIMPAN BARANG

dr. Goerillya A.H Noning Yohanes Bala

NIP.19741114 200604 1 008 NIP. 19800708 200701 1 013