SURAT PERNYATAAN TIDAK MENARIK BIAYA PENDIDIKAN

YANG TELAH DIBAYARKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Asal Sekolah :
Pilihan Jurusan :
Prodi :
Alamat :
Telp / HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menarik biaya pendidikan
yang telah dibayarkan dalam hubungannya dengan seluruh kegiatan pendidikan Tahun
Akademik di Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar sekalipun saya diterima di
Perguruan Tinggi lain.
Demikian Surat pernyataan saya buat dengan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Makassar,……………......
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI
PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Asal Sekolah :
Pilihan Jurusan :
Prodi :
Alamat :
Telp / HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti Peraturan

Pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,………………….....
Yang membuat pernyataan,

(……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENYIMPAN, MENGKONSUMSI & MENGEDARKAN NARKOBA, TIDAK
MEROKOK, TIDAK MINUM MINUMAN KERAS, TIDAK MEMBAWA SENJATA
TAJAM, TIDAK MELAKUKAN PERKELAHIAN, DAN TIDAK BERBUAT ASUSILA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Asal Sekolah :
Pilihan Jurusan :
Prodi :
Alamat :
Telp / HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan :
1. Menyimpan, mengkonsumsi dan mengedarkan narkoba
2. Merokok dan minum minuman keras
3. Membawa senjata tajam dan melakukan perkelahian,
4. Berbuat asusila
Sehingga apabila saya ditemukan menyimpan, mengkonsumsi dan mengedarkan
narkoba, merokok, minum minuman keras, membawa senjata tajam, dan berbuat asusila
maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku di Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Makassar.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,………………….....
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(……………………………..)
 BIODATA CALON MAHASISWA

1. NAMA : ISKA MUSTIKA ISMAIL

2. FAKULTAS PROGRAM STUDI : FISIOTERAFI / D.IV
3. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4. TEMPAT DAN TGL. LAHIR : PAREPARE 14 DESEMBER 1998
5. AGAMA : ISLAM
6. KEWARGAAN NEGARA : INDONESIA
7. GOLONGAN DARAH :O
8. ALAMAT : JL. PANCASILA SELATAN NO. 2 A
PAREPARE
9. JUMLAH SAUDARA KANDUNG :
KAKAK :-
ADIK : 1 (SATU)
10. KEGEMARAN / HOBBY : MENGGAMBAR
11. ASAL SMTA
 ASAL SEKOLAH : SMA NEGERI 1 PAREPARE
 ALAMAT SEKOLAH : JL. MATAHARI NO. 3 PAREPARE
 STTB TAHUN : 2016
12. ORANG TUA
 NAMA AYAH : ISMAIL MUHAMMADYAH (ALM)
 PENDIDIKAN TERAKHIR :-
 PEKERJAAN :-
 ALAMAT :-

 NAMA IBU : HJ. KASTIANI TIGKAS, ST, MT

 PENDIDIKAN TERAKHIR : S2
 PEKERJAAN :PNS
 ALAMAT : JL. PANCASILA SELATAN NO. 2 A
PAREPARE
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar,
apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia
dikeluarkan walaupun sudah diterima sebagai mahasiswa dan bersedia ditindak sesuai dengan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Calon Mahasiswa

ISKA MUSTIKA ISMAIL