35

LAMPIRAN
PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PENYELESAIAN PELANGGARAN ADMINISTRATIF
PEMILIHAN UMUM

Formulir Model ADM-1

Temuan Dugaan Pelanggaran
ADM Pemilu/ADM. Pemilu
TSM

.........., .........................*)

Nomor : .......................
Lamp : .......................
Perihal : Temuan Dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu /Pelanggaran
Administratif Pemilu TSM**

Kepada Yth,
Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia/Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi
di Jalan ………………………………………………………

I. IDENTITAS PENEMU
a. Nama Pengawas
: .........................................................................
b. Jabatan
: .........................................................................
c. Alamat
: .........................................................................
........................................................................
.

II. IDENTITAS TERLAPOR

a. Nama Terlapor
: .........................................................................
b. Alamat
: .........................................................................
 36

........................................................................
.
c. Pekerjaan
: .........................................................................
d. Nomor Telepon/HP
: .........................................................................
 37

III. WAKTU DAN PERISTIWA TEMUAN

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IV. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN ADMINISTRATIF

PEMILU/PELANGGARAN ADMINISTRATIF PEMILU TSM
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

V. BUKTI – BUKTI
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VI. PETITUM (hal-hal yang diminta Untuk di Putuskan)

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada Badan Pengawas

Pemilihan Umum Republik Indonesia/Badan Pengawas Pemilihan Umum
Provinsi menjatuhkan putusan sebagai berikut:
1) …………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………

Demikianlah Temuan, dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu/Pelanggaran

Administratif Pemilu TSM** dengan harapan Bawaslu/Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota***) dapat segera memeriksa, dan memutus
secara adil.
 38

Hormat kami,
PENEMU

1. Nama ..................................., (tanda tangan)

2. Nama...................................., (tanda tangan)

*) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

**) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
***) :Diisikan sesuai dengan tingkatan pengawas pemilu
 39

Formulir Model ADM-2

Laporan Dugaan Pelanggaran
ADM Pemilu/ADM. Pemilu

.........., .........................*)

Nomor : .......................
Lamp : .......................
Perihal : Laporan Dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu /Pelanggaran
Administratif Pemilu TSM**

Kepada Yth,
Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum Republik Indonesia/Badan
Pengawas Pemilihan Umum Provinsi/Badan Pengawas Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota …………………………………….
di Jalan .....................................

I. IDENTITAS PELAPOR
a. Nama Pelapor
: .........................................................................
b. Jenis Kelamin
: .........................................................................
c. Alamat
: .........................................................................
........................................................................
.
d. Nomor Telepon/HP
: .........................................................................
e. Nomor faksimili : .......................................................................
f. Alamat surat elektronik : ......................................................................

II. IDENTITAS TERLAPOR

a. Nama Terlapor : .......................................................................
b. Alamat : .......................................................................
........................................................................
c. Pekerjaan
: .........................................................................
 40

d. Nomor Telepon/HP
: .........................................................................
 41

III. WAKTU DAN PERISTIWA LAPORAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN ADMINISTRATIF

PEMILU/PELANGGARAN ADMINISTRATIF PEMILU TSM
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................
...............................................................................................................

V. BUKTI – BUKTI
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

VI. PETITUM (hal-hal yang diminta Untuk Di Putuskan)

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada Badan Pengawas

Pemilihan Umum/Prov/Kab/Kota menjatuhkan putusan sebagai berikut :
1) …………………………………………………………………………………………………
2) …………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………………………

Demikianlah Laporan, dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu /Pelanggaran

Administratif Pemilu TSM** dengan harapan Bawaslu/Bawaslu Provinsi,
Bawaslu Kabupaten/Kota***) dapat segera memeriksa, dan memutus secara
adil.
 42

Hormat kami,
PELAPOR

1. Nama ..................................., (tanda tangan)

2. Nama...................................., (tanda tangan)

*) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

**) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
***) :Diisikan sesuai dengan tingkatan pengawas pemilu
 43
Formulir Model ADM-3
Tanda Terima Berkas

LOGO
PENGAWAS
PEMILU

TANDA BUKTI PENERIMAAN BERKAS

No.../ADM.BERKAS/ADM.TSM.BERKAS**/BWSL.(sesuai tingkatan)
/Bln/20....**)

Telah diterima dari

Nama : …………………………………………………………………………...
Organisasi : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………….
Hari dan Tanggal : …………………………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………………………….
Rincian Berkas :

NO Dokumen Jumlah
1
2
3
4
5
dst..

_________, _______________***

Diterima oleh,

________________ _________________
Penerima berkas Pelapor

Catatan :
*) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
**) : Nomor Tanda Bukti Penerimaan Berkas berbeda dengan nomor Registrasi
Permohonan
***) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun.
Formulir Model ADM-4
LOGO Berita Acara Registrasi
PENGAWAS
PEMILU
 44

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM .......

BERITA ACARA REGISTRASI TEMUAN/LAPORAN DUGAAN PELANGGARAN
ADMINISTRATIF PEMILU /PELANGGARAN ADMINISTRATIF PEMILU TSM*

a. Nama Pelapor : ……………………………………………………………

b. Jenis Kelamin
c. Alamat
d. Nomor Telepon/HP
e. Nomor faksimili
f. Alamat surat elektronik
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………

a) Berdasarkan hasil pemeriksaan berkas yang dilakukan petugas penerima,

berkas laporan dinyatakan lengkap.
b) Bahwa bidang penanganan pelanggaran mencatatkan laporan di dalam
Buku Register Laporan dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu
/Pelanggaran Administratif Pemilu TSM* sebagai tanda bahwa laporan
telah diterima oleh Bawaslu.....................
c) Bahwa Laporan dari Pelapor telah diregistrasi dengan
Nomor.../ADM/ADM.TSM/BWSL/PEMILU/ (Bln)/(Thn)

..................,............ 20...**
Jam............***

SEKRETARIAT
BAWASLU...........................,

Ttd

(……………………………………...)

Catatan:
*) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
**) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun
***) : Diisi sesuai dengan waktu setempat.
 45
Formulir Model ADM-5
Pemberitahuan Laporan
Tidak Diregister

LOGO
PENGAWAS
PEMILU

..........................,........................*)

Nomor : .........
Lampiran : ……...
Perihal : Laporan tidak dapat diregisterasi

Kepada Yth. ..........................

di- …………………

Bawaslu/ Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota ...... dengan ini

memberitahukan kepada: .......................................... sebagai Pelapor, dalam
laporan atas nama .............. yang telah diajukan kepada Bawaslu/ Bawaslu
Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota...... pada tanggal hh/bb/tttt.*) dinyatakan
tidak dapat diregisterasi.

Hasil pemeriksaan berkas, terdapat kekurangan, dan/atau ketidaklengkapan

dokumen sebagai berikut:
1) ………………………………………………………………………………………….
2) ………………………………………………………………………………………….
3) ………………………………………………………………………………………….
4) ………………………………………………………………………………………….
Pelapor sudah diberitahukan untuk melengkapi berkas sampai dengan batas
waktu yang ditentukan sesuai dengan pemberitahuan tanda terima nomor…
****, tanggal.....*****, namun Pelapor tidak melengkapi berkas.

Demikian Pemberitahuan ini disampaikan.

SEKRETARIAT BAWASLU ...........................,

ttd

(……………………………………...)
 46

Formulir Model ADM-6

Surat Pemberitahuan dan
Pemanggilan Sidang
Pendahuluan

LOGO
PENGAWAS
PEMILU

........, .......................................

Nomor : .........
Lampiran : ……...
Perihal : Pemberitahuan dan panggilan sidang Pendahuluan
Yth. .............................................
di-................................................

Badan Pengawas Pemilihan Umum ...................., dengan ini memberitahukan

kepada Pelapor.

dalam Laporan , yang telah dicatat dalam Buku Registerasi Laporan dugaan
Pelanggaran Administratif Pemilu /Pelanggaran Administratif Pemilu TSM
Nomor ....... /.......-......./.......,
untuk menghadiri sidang pendahuluan yang akan diselenggarakan pada:
hari/tanggal : ............................................................................
jam : ............................................................................
tempat : ............................................................................
acara : ............................................................................

Demikian pemberitahuan dan panggilan ini disampaikan atas kehadirannya

diucapkan terima kasih.

SEKRETARIAT BAWASLU ...........................,

ttd

(……………………………………...)
 47

Formulir Model ADM-7

Putusan Pendahuluan
LOGO
PENGAWAS L
PEMILU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

.........................

PUTUSAN PENDAHULUAN

Nomor:…./......../........./.......

Menimbang : a) bahwa Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu

Kab/Kota ......................., telah mencatat dalam Buku
Penerimaan Berkas Temuan/Laporan Pelanggaran
Administratif Pemilu /Pelanggaran Administratif Pemilu
TSM, laporan dari:

Nama : ……………………………………………
No.KTP/SIM/Paspor : ……………………………………………
Alamat/Tempat Tinggal : ……………………………………………
……………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………

dengan laporan bertanggal ….., memberikan kuasa

kepada...... dan dicatat dalam penerimaan berkas
Laporan Dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu
/Pelanggaran Administratif Pemilu TSM Nomor
….........................................................................

b) bahwa Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kab/Kota

telah memeriksa Laporan Dugaan Pelanggaran
Administratif Pemilu /Pelanggaran Administratif Pemilu
TSM dengan hasil sebagai berikut:
a. (diisi mengenai Syarat formil dan syarat materil);
b. (diisi mengenai Kewenangan untuk menyelesaikan
laporan dugaan Pelanggaran Administratif
 48

Pemilu/Pelanggaran Administratif Pemilu TSM);

c. (diisi mengenai Kedudukan atau status Pelapor dan
Terlapor); dan
d. (diisi mengenai Tenggang waktu Temuan/Laporan
dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu atau
Pelanggaran Administratif Pemilu).

c) bahwa Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kab/Kota,

terhadap hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada
huruf b, mengambil kesimpulan sebagai berikut:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum;
2. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor .......
tentang Penyelesaian Pelanggaran Administratif Pemilu

MENGADILI

1. Menyatakan Temuan/laporan Pelanggaran Administratif Pemilu atau

Pelanggaran Administratif Pemilu TSM diterima;
2. Menyatakan Temuan/laporan dugaaan Pelanggaran Administratif Pemilu
atau Pelanggaran Administratif Pemilu TSM ditindaklanjuti dengan sidang
pemeriksaan.
atau
1. Menyatakan Temuan/laporan dugaaan Pelanggaran Administratif Pemilu
atau Pelanggaran Administratif Pemilu TSM tidak dapat diterima;
2. Menyatakan Temuan/laporan dugaaan Pelanggaran Administratif Pemilu
atau Pelanggaran Administratif Pemilu TSM tidak ditindaklanjuti dengan
sidang pemeriksaan.

Demikian diputuskan pada rapat Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu

Kab/Kota.............. oleh 1)…..,sebagai Ketua Bawaslu........... 2)…..., sebagai
 49

anggota Bawaslu............ 3)….., sebagai Anggota Bawaslu/Bawaslu

Provinsi/Bawaslu Kab/Kota.............., dan dibacakan dihadapan para pihak
serta terbuka untuk umum pada hari… tanggal…..

Ketua

ttd

(...............................)

Anggota Anggota

ttd ttd

(..................................... (.............................)
)

Anggota Anggota

ttd ttd

(..................................... (.............................)
)
 50

Formulir Model ADM-8

Surat Pemberitahuan dan
Pemanggilan Sidang
LOGO
PENGAWAS
Pemeriksaan
PEMILU

........, .......................................

Nomor : .........
Lampiran : ……...
Perihal : Pemberitahuan dan panggilan sidang Pemeriksaan

Kepada Yth. .............................................

di-................................................

Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota ...................., dengan

ini memberitahukan kepada Pelapor/Terlapor/Saksi/Ahli /Lembaga Terkait.*);

dalam Laporan yang disampaikan oleh ................., yang telah dicatat dalam
Buku Registrasi Laporan Dugaan Pelanggaran Administratif
Pemilu/Pelanggaran Administratif Pemilu TSM Nomor ....... /.......-......./.......,
untuk menghadiri sidang pendahuluan yang akan diselenggarakan pada:
hari/tanggal : ............................................................................
jam : ............................................................................
tempat : ............................................................................
acara : ............................................................................

Demikian pemberitahuan dan panggilan ini disampaikan atas kehadirannya

diucapkan terima kasih.

SEKRETARIAT BAWASLU ...........................,

ttd

(……………………………………...)
 51

Formulir Model ADM-9

Berita Acara Sumpah/Janji
LOGO
PENGAWAS
PEMILU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

...................
BERITA ACARA SUMPAH/JANJI

Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah Sumpah/Janji?

Jawaban:
Ya, Saya bersedia

--------------- Pada hari ini ......, tanggal .... bulan .......... tahun......., sekitar
pukul ...... WIB/WIT/WITA*), Saya:------------------------------------------------------

-------------------------------- : : -----------------------------------

Bersedia bersumpah/berjanji*) sesuai dengan agama dan kepercayaan yang

Saya anut, yakni agama .............. terkait adanya Laporan Dugaan Pelanggaran
Administratif Pemilu/Pelanggaran Administratif Pemilu TSM Nomor : ............
yang dilaporkan oleh ............................... ---------------------------------------------
Dengan ini Saya akan memberi keterangan yang sebenar-benarnya dan tidak
lain dari pada yang sebenarnya. ---------------------------------------------------------
Demikian Sumpah/Janji*) Saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan tuntunan agama dan
kepercayaan yang Saya anut. ------------------------------------------------------------

Saya yang bersumpah/berjanji*),

…......................... **)

Catatan:
*) : dipilih salah satu
**) : dibubuhi materai
 52

Formulir Model ADM-10

Berita Acara Sumpah Ahli
LOGO
PENGAWAS
PEMILU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

...................
BERITA ACARA SUMPAH/JANJI

Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah Sumpah/Janji?

Jawaban:
Ya, Saya bersedia

--------------- Pada hari ini ......, tanggal .... bulan .......... tahun 2017, sekitar
pukul ...... WIB/WIT/WITA*), Saya:------------------------------------------------------

---------------------------------- : : ---------------------------------

Bersedia bersumpah/berjanji*) sesuai dengan agama dan kepercayaan yang

Saya anut, yakni agama .............. terkait adanya Laporan Dugaan Pelanggaran
Administratif Pemilu/Pelanggaran Administratif Pemilu TSM Nomor : ............
yang dilaporkan oleh ................................ --------------------------------------------
Dengan ini Saya sebagai ahli akan memberi keterangan sesuai dengan
keahlian saya--------------------------------------------------------------------------------
Demikian Sumpah/Janji*) Saya, dan akan saya pertanggungjawabkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan tuntunan agama dan
kepercayaan yang Saya anut. ------------------------------------------------------------

Saya yang bersumpah/berjanji*),

….........................

Catatan:
*) : dipilih salah satu
**) : dibubuhi materai
 53
Formulir Model ADM-11
Berita Acara Pemeriksaan
LOGO
PENGAWAS
PEMILU

BERITA ACARA SIDANG PEMERIKSAAN

Nomor:…. /ADM/ADM.TSM/BWSL.(.........)/Bln/Tahun

Bahwa pada hari…, tanggal…. bertempat di…… dilaksanakan Sidang

Pemeriksaan Laporan Dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu/Pelanggaran
Administratif Pemilu TSM oleh Bawaslu/Bawaslu Prov/Bawaslu
Kab/Kota………. dengan agenda……………………….
Yang dihadiri oleh:

A. Susunan Sidang Pemeriksaan

1. Pimpinan Majelis Pemeriksa : …………………… (Ketua/Anggota

Bawaslu /Bawaslu
Provinsi/Panwaslu
Kab/Kota)
2. Anggota Majelis Pemeriksa I : …………………… (Ketua/Anggota
Bawaslu /Bawaslu
Provinsi/Panwaslu
Kab/Kota)
3. Anggota Majelis Pemeriksa II : ………………....... (Ketua/Anggota
Bawaslu /Bawaslu
Provinsi/Panwaslu
Kab/Kota)
4. Anggota Majelis Pemeriksa III ..........................
5. Anggota Majelis Pemeriksa IV ..........................
6. Asisten Pemeriksa : ………………………
 54

B. Para Pihak
1. Pelapor/Penemu dan/atau Kuasanya : …………………….......................
2. Terlapor/Pelaku dan/atau Kuasanya : …………………….......................
3. Saksi : …………………….......................
4. Ahli : …………………….......................
5. Lembaga Terkait : …………………….......................
6. dst….

C. Bahwa catatan terhadap proses sidang pemeriksaan sebagai berikut:

......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................

Keterangan:
Catatan terhadap proses pemeriksaan menyangkut kejadian selama proses
pemeriksaan.
 55

Formulir Model ADM-12

Risalah Sidang Pemeriksaan
LOGO
PENGAWAS
PEMILU

RISALAH SIDANG PEMERIKSAAN

Nomor:…. /ADM/ADM.TSM/BWSL.(..........)/Bln/Tahun

Perihal : ……………………………………………………………………………
Pelapor : ……………………………………………………………………………
Terlapor : ……………………………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………………………

Susunan Pemeriksa
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………

Asisten Pemeriksa
…………………………………………………………………………………………………

Sekretaris Pemeriksa
…………………………………………………………………………………………………

Notulen
…………………………………………………………………………………………………

Pihak yang Hadir:

Pelapor/Penemu dan/atau Kuasanya : …………………………………………....

Terlapor dan/atau kuasanya : ……………………………………………

Saksi : 1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..

Ahli : 1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
 56

Lembaga Terkait : 1. ………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..

SIDANG PEMERIKSAAN

Pukul : ……………….s/d …………….

Hari/Tangal : ……………….s/d …………….

No Nama Keterangan/Dialog/Peristiwa yang terjadi

dalam Pemeriksaan
1

3
 57

Formulir Model ADM-13

Putusan
LOGO
PENGAWAS
PEMILU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

.........................

PUTUSAN

Nomor:…./......../........./.......

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a) Bahwa Bawaslu/Bawaslu Prov/Bawaslu

Kab/Kota......................., telah mencatat dalam Buku
Registrasi Laporan Dugaan Pelanggaran Administratif
Pemilu/Pelanggaran Administratif Pemilu TSM, laporan
dari:

Nama
No.KTP/SIM/Paspor
Alamat/Tempat Tinggal
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………

MELAPORKAN

Komisi Pemilihan Umum/Calon Anggota DPR/Calon

Anggota DPD/Calon Anggota DPRD Provinsi/Calon
Anggota DPRD Kabupaten/Kota/Pasangan Calon
Presiden Dan Wakil Presiden/Tim Kampanye; dan/atau
Penyelengara Pemilu.
(untuk terlapor dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu)
 58

Atau

Calon Anggota DPR/Calon Anggota DPD/Calon Anggota

DPRD Provinsi/Calon Anggota DPRD Kabupaten/Kota;
dan/atau Pasangan Calon Presiden Dan Wakil Presiden
(untuk terlapor dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu
TSM)

dengan laporan bertanggal ….., memberikan kuasa

kepada...... dan dicatat dalam Buku Registrasi Laporan
Dugaan Pelanggaran Administratif Pemilu/Pelanggaran
Administratif Pemilu TSM Nomor
…........................................

Telah membaca Laporan Pelapor;

Mendengar Keterangan Pelapor;
Mendengar Jawaban Terlapor;
Mendengar Keterangan Saksi-Saksi;
Mendengar Keterangan Ahli; dan
Memeriksa dan mempelajari dengan seksama segala
bukti-bukti yang diajukan Pelapor dan Terlapor.

b) bahwa Bawaslu telah memeriksa Laporan Dugaan

Pelanggaran Administratif Pemilu/Pelanggaran
Administrati Pemilu*) dengan hasil sebagai berikut:
1. (uraian Laporan Pelapor)
2. (bukti-bukti Pelapor)
3. (keterangan saksi/ahli yang diajukan Pelapor)*
4. (uraian jawaban Terlapor)
5. (bukti-bukti Terlapor)
6. (keterangan saksi/ ahli yang diajukan Terlapor)*
7. (keterangan Lembaga Terkait)*
8. (pertimbangan Mejelis Pemeriksa:
a) fakta-fakta yang terungkap didalam sidang
pemeriksaan
 59

b) penilaian dan pendapat dari Majelis Pemeriksa

(dikaitkan dengan Fakta Pemeriksaan, Alat Bukti
dan Peraturan perundang-undangan)

c) bahwa Bawaslu/Bawaslu Prov/Bawaslu Kab/Kota

terhadap hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud
huruf c, mengambil kesimpulan sebagai berikut:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum;
2. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor .......
Tentang Penyelesaian Pelanggaran Administratif Pemilu

MENGADILI
1. Menyatakan terlapor terbukti secara sah dan meyakinkan melakukan
pelanggaran terhadap tata cara, prosedur, atau mekanisme.
2. Memerintahkan Kepada KPU/..../..../ untuk melakukan perbaikan
administrasi terhadap tata cara, prosedur, atau mekanisme sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Memerintahkan Kepada KPU/.../..../ untuk memberikan peringatan
tertulis kepada............................
4. Memerintahkan Kepada KPU/...../...../ untuk tidak mengikutkan
Peserta Pemilu (anggota DPR,DPD,DPRD dan Presiden dan Wakil
Predisen) pada tahapan tertentu dalam Penyelenggaraan Pemilu.

Atau
Menyatakan Laporan tidak terbukti secara sah dan meyakinkan melakukan
perbuatan Pelanggaran Administratif Pemilu.

Atau
1. Menyatakan Terlapor ...(nama terlapor)... terbukti secara sah dan
meyakinkan melakukan Pelanggaran secara terstruktur, sistematis, dan
massif berupa perbuatan menjanjikan dan/atau memberikan uang atau
 60

materi lainnya untuk mempengaruhi Penyelenggara Pemilu dan/atau

Pemilih.
2. Memerintahkan KPU/KPU Prov/KIP/KPU Kab/Kota untuk membatalkan
Terlapor …(nama Terlapor)…. Calon Anggota DPR/DPD/DPRD atau
Presiden dan Wakil Presiden pada Pemilihan Umum****).
3. Memerintahkan kepada KPU/KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota untuk membatalkan Keputusan KPU Provinsi/KIP
Aceh/KPU/KIP Kabupaten/Kota,**) Nomor:............,
Tentang....................

Atau

Menyatakan Terlapor .........................., tidak terbukti secara sah dan

meyakinkanmelakukan perbuatan...................................

Demikian diputuskan pada rapat Majelis Pemeriksa dalam forum rapat pleno
Bawaslu............... oleh 1)…..,sebagai Ketua Majelis Pemeriksa 2)…..., sebagai
anggota Majelis Pemeriksa 3)….., sebagai Anggota Majelis Pemeriksa, masing-
masing sebagai Anggota Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu
Kab/Kota......................., dan diucapkan dihadapan para pihak serta terbuka
untuk umum pada hari… tanggal….

Ketua dan anggota Majelis Pemeriksa

Bawaslu.......................................

Ketua

ttd

(...............................)

Anggota Anggota

ttd ttd

(..................................... (.............................)
)
 61

Anggota Anggota

ttd ttd

(..................................... (.............................)
)

Sekretaris Majelis Pemeriksa

ttd

(……...............……….)
 62

Formulir Model ADM-14

Status Laporan
LOGO
PENGAWAS
PEMILU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

...................................

STATUS LAPORAN
NOMOR : …/........../......../Bln/..........

Dengan telah dibacakannya Putusan Bawaslu/Bawaslu Prov/Bawaslu

Kab/Kota ................., atas laporan dugaan Pelanggaran Administratif
Pemilu/Pelanggaran Administratif Pemilu TSM Nomor Registrasi ....................,
yang dilaporkan oleh Pelapor atas nama Sdr. .......................... dan Terlapor
Sdr. ............................. disampaikan hal-hal sebagai berikut:

I. (Dasar Hukum);
1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Pemilu;
2. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor ...... Tahun
2018 Tentang Penyelesaian Pelanggaran Administratif Pemilu.

II. Bahwa Putusan Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu

Kabupaten/Kota....... dengan Nomor..........................................., telah
diputuskan pada rapat permusyawaratan Majelis Pemeriksa dalam
forum rapat pleno Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu
Kabupaten/Kota......................., dan diucapkan dihadapan para pihak
serta terbuka untuk umum pada hari… tanggal…. .

III. Bahwa Badan Pengawas Pemilihan Umum.........................., membuat

Putusan (amar Putusan)
(1)............................
(2)............................
(3)............................
 63

Demikian disampaikan Status Penanganan Laporan dugaan Pelanggaran

Administratif Pemilu/Pelanggaran Administratif Pemilu TSM.

....................... Tanggal.................

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

PROVINSI ...........................,)

KETUA/ANGGOTA,

(……………………………………..)
 64
Formulir Model ADM-15
Permintaan Koreksi atas Putusan
Bawaslu Prov/Kab/Kota
LOGO
PENGAWAS
PEMILU

..........,.........................*)

Nomor : .......................
Lamp : .......................
Perihal : Permintaan Koreksi Atas Putusan Bawaslu Provinsi/Bawaslu
Kab/Kota Nomor ........................ Tanggal ...........................

Kepada Yth,
Ketua Badan Pengawas Pemilihan Umum…………………………………….
Jalan .....................................................................................................

Dengan hormat,
Bahwa dengan ini kami mengajukan permintaan koreksi atas Putusan
Bawaslu Provinsi/Kab/Kota terkait Laporan Dugaan Pelanggaran Administratif
Pemilu, sebagai berikut:

I. IDENTITAS PELAPOR
a. Nama Pelapor : ........................................................
b. Jenis Kelamin : ........................................................
c. Alamat : ........................................................
d. Nomor Telepon/HP : ........................................................
e. Nomor faksimili : ........................................................
f. Alamat surat elektronik : ........................................................

Memberikan Kuasa, kepada 1. ……… 2. …….., dst……, berdasarkan Surat

Kuasa Khusus Nomor:………., tanggal…………………, dalam hal ini memilih
domisili di Kantor Kuasanya ………………………………….………………………......

selanjutnya disebut Pelapor, melaporkan

1. Nama Terlapor : ........................................................
2. Alamat : ........................................................
3. Pekerjaan : ........................................................
4. Nomor Telepon/HP : ........................................................
 65

Dengan ini mengajukan permintaan koreksi atas Putusan Bawaslu

Provinsi/Kab/Kota Nomor……………, tanggal……………, yang amar
Putusannya adalah sebagai berikut:

MENGADILI

1. Memerintahkan Kepada KPU/..../..../ untuk melakukan perbaikan

administrasi terhadap tata cara, prosedur, atau mekanisme sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Memerintahkan Kepada KPU/.../..../ untuk memberikan peringatan
tertulis kepada............................
3. Memerintahkan Kepada KPU/...../...../ untuk tidak mengikutkan
Peserta Pemilu (anggota DPR,DPD,DPRD dan Presiden dan Wakil
Predisen) pada tahapan tertentu dalam Penyelenggaraan Pemilu.

Atau
Menyatakan Laporan tidak terbukti secara sah dan meyakinkan melakukan
perbuatan Pelanggaran Administratif Pemilu.

II. TENGGANG WAKTU PENGAJUAN PERMINTAAN KOREKSI

Pelapor mengajukan permintaan koreksi atas putusan Bawaslu

Provinsi/Kab/Kota...................., Nomor………, Tanggal…………, kepada
Badan Pengawas Pemilihan Umum pada tanggal......................,
sebagaimana Putusan Bawaslu Provinsi/ Bawaslu Kab/Kota .....................,
dibacakan pada hari ........., tanggal ............,dst.....

III. URAIAN PERMINTAAN PELAPOR ATAS PUTUSAN BAWASLU

PROVINSI/BAWASLU KAB/KOTA.

Pada pokoknya Permintaan Koreksi Pelapor adalah mengenai penerapan

hukum dalam Putusan Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kab/Kota
Nomor…………., Tanggal…………., (Jelaskan secara detail tentang
permohonan koreksi Pelapor atas penerapan hukum dalam Putusan
Bawaslu Provinsi/BawasluKab/Kota terhadap Laporan dugaan
Pelanggaran Administratif Pemilu) sebagai berikut:
 66

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. PETITUM (hal-hal yang diminta PELAPOR)

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kepada Badan

Pengawas Pemilihan Umum untuk memeriksa dan memutus Permintaan
koreksidari Pelapor, sebagai berikut MENGADILI:
b. Menerima permintaan koreksi Pelapor ….(nama Pelapor)….;
c. Menyatakan membatalkan Putusan Bawaslu
Provinsi/Kab/Kota..........., Nomor...................., tanggal................;
d. dst....

Demikianlah permintaan koreksi Pelapor, dengan harapan Badan

Pengawas Pemilu dapat segera memeriksa, dan memutuskan
permintaan koreksi Pelapor ini secara adil.

Hormat kami,
PELAPOR/KUASANYA
1. Nama ..................................., (tanda tangan)
2. Nama...................................., (tanda tangan)

*) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun

Formulir Model ADM-16

Tanda Terima Berkas
Permohonan Koreksi
 67

LOGO
PENGAWAS
PEMILU

TANDA BUKTI PENERIMAAN BERKAS

No.../K/ADM.BERKAS/ADM.TSM.BERKAS*/Pemilu/Bln/20....**)

Telah diterima dari

Nama : ………………………………………………………………………….
Organisasi : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………
Hari dan Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Rincian Berkas :

NO Dokumen Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
Dst...

_________, _______________***

Diterima oleh,

________________ _________________
Penerima berkas Pelapor

Catatan :
*) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
**) : Nomor Tanda Bukti Penerimaan Berkas berbeda dengan nomor Registrasi
Permohonan
***): Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun
 68

Formulir Model ADM-17

Berita Acara Registrasi
LOGO
PENGAWAS Permintaan Koreksi
PEMILU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM .......

BERITA ACARA REGISTRASI PERMINTAAN KOREKSI

a. Nama Pelapor : ................................................................

b. Jenis Kelamin
c. Alamat
d. Nomor Telepon/HP
e. Nomor faksimili
f. Alamat surat elektronik
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

a. Bahwa bidang penanganan pelanggaran mencatatkan laporan di dalam

Buku Register Permintaan Koreksi sebagai tanda bahwa permohonan
koreksi atas Putusan Bawaslu Provinsi/Kab/Kota, terkait laporan
Pelanggaran Administratif Pemilu telah diterima oleh Bawaslu.
b. Bahwa Permintaan Koreksi dari Pelapor telah diregistrasi dengan
Nomor.../K/ADM/BWSL/Pemilu/ (Bln)/(Thn)

..................,............ 20...**
Jam............***

SEKRETARIAT BAWASLU...........................,

Ttd

(……………………………………...)

Catatan:
*) : disesuaikan laporan dugaan pelanggaran
**) : Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun
***) : Diisi sesuai dengan waktu setempat.
 69

Formulir Model ADM-18

LOGO
Surat Pemberitahuan Sidang
PENGAWAS Permintaan Koreksi Putusan
PEMILU

........, .......................................
Nomor : .........
Lampiran : ……...
Perihal : Pemberitahuan sidang Permintaan Koreksi atas Putusan
Bawaslu Provinsi

Kepada Yth. .............................................

di-................................................

Badan Pengawas Pemilihan Umum, dengan ini memberitahukan

kepada: .......................................... sebagai Pelapor/Terlapor/Pihak Terkait.*);

dalam Permintaan Koreksi, yang telah dicatat dalam Buku Registerasi

Permintaan Koreksi Nomor .../K/ADM./BWSL/Pemilu/Bln/tahun..
untuk membuat Kontra permintaan koreksi bagi Terlapor. dilampiri dengan
bukti-bukti, untuk disampaikan kepada Bawaslu paling lambat 3 (tiga) hari
sejak Pemberitahuan ini disampaikan.

Demikian pemberitahuan ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.

SEKRETARIAT BAWASLU...........................,

Ttd

(……………………………………...)
 70

LOGO
Formulir Model ADM-19
PENGAWAS Berita Acara Pemeriksaan
PEMILU Koreksi Putusan

BERITA ACARA SIDANG PEMERIKSAAN

Nomor ..................................................

Bahwa pada hari…, tanggal…. bertempat di…… dilaksanakan Sidang

Pemeriksaan Permintaan Koreksi oleh Bawaslu………. dengan
agenda………………………. yang dihadiri oleh:

A. Susunan Sidang Pemeriksaan

1. Pimpinan Majelis Pemeriksa : …………………… (Ketua/Anggota

Bawaslu)
2. Anggota Majelis Pemeriksa I : …………………… (Ketua/Anggota
Bawaslu)
3. Anggota Majelis Pemeriksa II : …………………… (Ketua/Anggota
Bawaslu)
4. Asisten Pemeriksa : ………………………

B. Bahwa catatan terhadap proses sidang pemeriksaan sebagai berikut

C. Berita acara pemeriksaan dilampiri dengan notulensi/risalah pemeriksaan.

D. Demikian Pemeriksaan Permintaan Koreksi, pemeriksaan berikutnya

dengan agenda…. akan dilaksanakan pada pukul………… hari…. dan
tanggal………………………..

Pimpinan Majelis Pemeriksa Sekretaris Pemeriksa

ttd Ttd

(………………………………………….) (…………………………………)
 71

Formulir Model ADM-20

LOGO Putusan Pemeriksaan Koreksi
PENGAWAS
PEMILU
L

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

.........................

PUTUSAN

Nomor:…./K/......../........./.......

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a) Bahwa Bawaslu......................., telah mencatat dalam

Buku Registrasi Permintaan Koreksi, laporan dari:

Nama
No.KTP/SIM/Paspor
Alamat/Tempat Tinggal
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………
……………………………………………
: ……………………………………………
: ……………………………………………

dengan Permintaan bertanggal ….., memberikan kuasa

kepada...... dan dicatat dalam Buku Registrasi
Permohonan koreksi Nomor …........................................

b) bahwa Bawaslu telah memeriksa Dokumen – Dokumen

Permohonan Koreksi dengan hasil sebagai berikut:
1. (uraian Permintaan Koreksi Pelapor)
2. (bukti-bukti Pelapor)
3. (uraian Kontra Permintaan Koreksi Terlapor)
4. (bukti-bukti Terlapor)
5. Dokumen-dokumen pendukung lainnya
6. (pertimbangan Mejelis Pemeriksa:
a) fakta-fakta didalam pemeriksaan
b) penilaian dan pendapat dari Majelis Pemeriksa
(dikaitkan dengan Fakta Pemeriksaan, Alat Bukti
dan Peraturan perundang-undangan)

c) Bahwa Majelis Pemeriksa berdasarkan pemeriksaan atas

dokumen-dokumen Permintaan Koreksi maka
berpendapat sebagai:
 72

(1) Tentang duduk Perkaranya ……………………………

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
(2) Tentang pertimbangan hukum …………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

d) Bahwa Majelis Pemeriksa berdasarkan pemeriksaan

dokumen-dokumen Permohonan Koreksi berkesimpulan
sebagai berikut:

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum;
2. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor .......
Tentang Penyelesaian Pelanggaran Administratif Pemilu

MENGADILI

1. Menyatakan menerima Permintaan Koreksi Pelapor ….(nama Pelapor)…

2. Menyatakan membatalkan Putusan Bawaslu Provinsi .......................,
Nomor ......................, Tanggal......................;

Atau

Menyatakan Menolak Permintaan Koreksi Pelapor dan menguatkan Putusan

Bawaslu Provinsi/Kab/Kota .........................., Nomor ......................., Tanggal

Demikian diputuskan pada rapat permusyawaratan Majelis Pemeriksa dalam

forum rapat pleno Bawaslu............... oleh 1)…..,sebagai Ketua Majelis
Pemeriksa 2)…..., sebagai anggota Majelis Pemeriksa 3)….., sebagai Anggota
Majelis Pemeriksa, masing-masing sebagai Anggota Bawaslu.......................,
 73

dan diucapkan dihadapan para pihak serta terbuka untuk umum pada hari…
tanggal…. .

Ketua dan Anggota Majelis Pemeriksa

Bawaslu.......................................

Ketua

ttd

(...............................)

Anggota Anggota

ttd ttd

(..................................... (.............................)
)

Anggota Anggota

ttd ttd

(..................................... (.............................)
)

Sekretaris Majelis Pemeriksa

ttd

(…………….)

Formulir Model ADM-21

Status Laporan
LOGO
PENGAWAS
PEMILU

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

 74

...................................

STATUS LAPORAN
NOMOR : …/........../......../Bln/..........

Dengan telah dibacakannya Putusan Badan Pengawas Pemilihan

Umum................., atas Permintaan Koreksi atas Putusan Bawaslu
Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota Nomor Registrasi....................,. yang
dilaporkan oleh Pelapor atas nama Sdr. .......................... dan Terlapor Sdr.
............................. disampaikan hal-hal sebagai berikut:
I. (Dasar Hukum);
1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Pemilu;
2. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor .......Tahun
2018 Tentang Penyelesaian Pelanggaran Administratif Pemilu
II. Bahwa Putusan Bawaslu.........................., dengan
Nomor..........................................., telah diputuskan pada rapat
permusyawaratan Majelis Pemeriksa dalam forum rapat pleno
Bawaslu......................., dan diucapkan dihadapan para pihak serta
terbuka untuk umum pada hari… tanggal….
III. Bahwa Badan Pengawas Pemilihan Umum.........................., membuat
Putusan (amar Putusan)
(1)............................
(2)............................
Demikian disampaikan Status Permintaan Koreksi atas Putusan
Bawaslu Provinsi/ Panwaslu Kabupaten/Kota.

....................... Tanggal.................

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

PROVINSI ...........................,)
KETUA/ANGGOTA,

(……………………………………..)
 75
Formulir Model ADM-22
LOGO Putusan Pemeriksaan
PENGAWAS
PEMILU Acara Cepat

FORMULIR PUTUSAN ACARA CEPAT PELANGGARAN ADMINISTRATIF PEMILU

Pelapor/Penemu : Putusan Pengawas

.....................................................
.....................................................
Terlapor
.....................................................
.....................................................
Tempat dan Waktu Peristiwa.............................
..........................................................................
..........................................................................
Tanggal Laporan/Temuan.................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Pemilu:.........................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

Uraian Kejadian : .................................................................................................. Tanda Tangan

..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. (Pelapor/Penemu) (Terlapor)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Tanda Tangan
..............................................................................................................................
Pengawas Pemilihan Umum
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. (...............................)

KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA,

ABHAN