Dengan ini menyatakan tidak keberatan jika rumah saya yang berada di
Jl.Kalibaru Barat VII no. 41 , RT 11 RW 15 Kelurahan Kalibaru,Kecamatan Cilincing,
Jakarta Utara untuk dijadikan tempat usaha praktek dokter umum oleh
Nama : dr. Septia Ningsih
Tempat, tanggal lahir : Kuala Tungkal, 27 September 1990
Alamat : Jl. Gergas Lorong Cempaka Biru RT 01 RW 03 Dabo
Singkep, Kepulauan Riau
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
H. Syamsul Bahri