Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : H. Syamsul Bahri
Tempat, tanggal lahir : Sulawesi, 02 Juni 1970
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Kampung nelayan, RT 001 RW 004, Kamal Muara,
Penjaringan
Nomor KTP : 3172010206700010

Dengan ini menyatakan tidak keberatan jika rumah saya yang berada di
Jl.Kalibaru Barat VII no. 41 , RT 11 RW 15 Kelurahan Kalibaru,Kecamatan Cilincing,
Jakarta Utara untuk dijadikan tempat usaha praktek dokter umum oleh
Nama : dr. Septia Ningsih
Tempat, tanggal lahir : Kuala Tungkal, 27 September 1990
Alamat : Jl. Gergas Lorong Cempaka Biru RT 01 RW 03 Dabo
Singkep, Kepulauan Riau

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 20 Januari 2018


Yang menyatakan

H. Syamsul Bahri

Anda mungkin juga menyukai