Kepada Yth.

dr. Adriana Lukmasari, Sp. A

CASE BASED DISCUSSION

Seorang Anak Perempuan 7 Bulan dengan Diare Akut Dehidrasi
Tidak Berat, Kejang Demam Simpleks, ISPA dan Status Gizi Baik

Disusun oleh:
Alin Wahyu Utami
30101306862

Pembimbing :
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, M.Si Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, M.Si Med
dr. Neni Sumarni, Sp. A
dr. Adriana Lukmasari, Sp. A
dr. Harancang Pandih Kahayana, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Alin Wahyu Utami

NIM : 30101306862

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Seorang Anak Perempuan 7 Bulan dengan Diare Akut Dehidrasi

Tidak Berat, Kejang Demam Simpleks, ISPA dan Status Gizi Baik

Penguji : dr. Adriana Lukmasari, Sp. A

Semarang, April 2018

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kota Semarang

Penguji,

dr. Adriana Lukmasari, Sp. A

 BAB I
PENDAHULUAN

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas

anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan

Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab

kematian bayi di Indonesia. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi.

Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran

toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit

dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam

basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan

mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi. Bila tidak

mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi

sistemik.
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. S
Umur : 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Palebon Pedurungan Kota Semarang

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 39 thn
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. A

Umur : 32 thn
Pekerjaan : Buruh pabrik
Pendidikan : SMP

Bangsal : Nakula IV
No. CM : 434xxx
Masuk RS : 5 April 2018 pukul 15.30

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS ( ALLOANAMNESIS )
Alloanamnesis dengan Ibu kandung pasien pada tanggal 6 April 2018
pukul 13.00 di ruang Nakula IV serta didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan Utama
BAB cair
b. Keluhan tambahan
Demam (+); muntah (+); batuk (+); pilek (+)
c. Riwayat Penyakit Sekarang
- 3 hari SMRS : pasien BAB cair 3 kali, sekali BAB jumlah kira-
kira 1/3 gelas belimbing, ampas (+), lendir (-), darah (-). BAB
berwarna kuning seperti air, tidak menyemprot, baunya tidak
asam, tidak busuk, dan tidak berbuih. BAB cair, tidak disertai
muntah. Keluhan demam (-), batuk (+), pilek (-). Pasien tampak
lemah dan kurang aktif. BAK masih dalam batas normal, warna
tidak pekat. Anak masih minum dan makan seperti biasa.
- 2 hari SMRS : Pasien masih BAB cair 3x sehari. Warna
kekuningan berampas sedikit, lendir (-), darah (-), bau tidak asam
maupun busuk, tidak nyemprot dan tidak tampak seperti cucian
beras. Keluhan demam (+) timbul mendadak dan tidak terlalu
tinggi, muntah (-), batuk (+), pilek (-). BAK masih dalam batas
normal, warna tidak pekat. Anak masih minum tapi nafsu makan
menurun. Kemudian oleh orangtua diberi obat penurun panas
paracetamol. Namun keluhan mencret masih ada, tapi demam
turun setelah minum obat.
- 1 hari SMRS : keluhan BAB cair 3 kali sehari. Warna
kekuningan berampas sedikit, lendir (-), darah (-), bau tidak asam
maupun busuk, tidak nyemprot dan tidak tampak seperti cucian
beras. Keluhan demam (+), muntah (-), batuk (+), pilek (+). BAK
masih dalam batas normal, warna tidak pekat. Anak mulai rewel
dan minum lebih banyak dari sebelumnya, nafsu makan masih
menurun.
- 3 jam SMRS : keluhan mencret 2 kali sehari. Mencret
kekuningan tidak berampas, lender (-), darah (+), bau tidak asam
maupun busuk, tidak nyemprot dan tidak tampak seperti cucian
beras. Keluhan demam (+) semakin meningkat dan secara tiba
tiba, anak mengalami kejang 1 kali dengan durasi kurang lebih 1
menit, muntah (-), batuk (+), pilek (+). BAK masih dalam batas
normal, warna tidak pekat. Anak semakin rewel dan minum lebih
banyak dari sebelumnya, nafsu makan masih menurun. Sehingga
 orang tua memutuskan membawa ke IGD RSUD KRMT
Wongsonegoro Semarang karena adanya kejang pada anak.
- Riwayat kebiasaan anak : pasien sering memasukkan mainan
kedalam mulut.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa sebelumnya disangkal.
Riwayat alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluhan seperti ini pada keluarga pasien disangkal.

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 orang kakak dan
nenek. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1 kamar mandi didalam
rumah, 1 dapur. Total ada 6 orang yang tinggal bersama. Kamar tidak
ada ventilasi dan rumah berukuran kecil. Ayah pasien adalah seorang
wiraswasta, dan ibu pasien adalah buruh pabrik. Sehari-hari pasien
diasuh oleh nenek pasien. Kebiasaan nenek pasien cuci tangan sebelum
dan sesudah menyiapkan makan jarang dilakukan. Sumber biaya
pengobatan ditanggung BPJS non PBI
Kesan : Sosial ekonomi cukup, hieginitas diri kurang.

g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke
bidan. Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu G3P2A0,
usia 31 tahun, hamil 38 minggu, lahir spontan di bidan, ketuban pecah
saat persalinan, warna ketuban jernih, langsung menangis, berat badan
lahir 3000 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala dan lingkar dada
saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, bayi berat lahir
cukup, vigorous baby.
h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan
terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7
minggu pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Selama hamil ibu telah
mendapat suntikan TT 2x. Saat usia kehamilan memasuki usia
kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga
lahir. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu
disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan, ibu dan anak dalam
keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

j. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan :
BB Lahir : 3000 gram
BB sekarang : 7 kg
PB Lahir : 47 cm
PB sekarang : 65 cm
Kesan: Lahir (-2)-0 SD
Sekarang (-2)-0 SD
Gizi baik
Kesan: Lahir (-2)-0 SD
Sekarang (-2)-0 SD
Perawakan normal

Kesan: Lahir (-1)-0 SD

Sekarang 0 - 1 SD
Gizi baik
Perkembangan :

Personal Sosial :
Bisa makan biskuit sendiri
Motorik Halus :
Bisa mengambil 2 kubus
Bahasa :
Bisa mengoceh
Motorik Kasar :
Mulai bisa berdiri tapi masih berpegangan
Kesan : perkembangan sesuai umur
 k. Riwayat Imunisasi :
HB-0 : 4 kali, usia 0,2,3,4 bulan
Polio : 4 kali, usia 0,2,3,4 bulan
BCG : 1 kali, usia 1 bulan
DTP-HB-Hib : 3 kali, usia 2,3,4 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

l. Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 1 bulan. ASI diberikan
setiap 2 jam sekali saat usia 1 bulan. Setelah satu bulan ASI digantikan
dengan susu formula. Frekuensi pemberian susu formula saat ini tidak
menentu. Susu formula diberikan dengan dot. Jumlah dot dirumah ada
3, sebelum pemberian susu dot dibersihkan dan direbus dengan air
panas. Air untuk pembuatan susu formula adalah air galon isi ulang.
Setelah usia 6 bulan anak mendapatkan makanan pendamping ASI
yaitu bubur cerelac dan nasi tim. Kebiasaan ibu pasien cuci tangan
sebelum dan sesudah menyiapkan makanan jarang dilakukan.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup, kebersihan kurang.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 April 2018, di ruang Nakula IV
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro, Semarang
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tanda
dehidrasi (+), kesan gizi baik.

a. Tanda Vital
i. Nadi : 130 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Pernapasan : 32 x/menit,
iii. Suhu : 36,4 0C (Axilla)
iv. TD : tidak dilakukan pemeriksaan
 b. Status Gizi
Anak perempuan, usia 7 bulan
BB sekarang : 7 kg
PB sekarang : 65 cm

BMI = BB (kg) / TB (m2)

= 7/ (0,65) 2

= 16,455

Kesan : status gizi normal (dibawah garis 0 SD)

WAZ : 7 – 8,3 = -1,7 (gizi normal)

0,90

HAZ : 65 – 69,5 = -1,6 (normal)

2,70
 WHZ : 7 – 7,1 = -0,4 (normal)

0,7

Kesan : BB normal, perawakan tubuh normal, satus gizi baik.

c. Status Internus
- Kepala : Mesocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, kulit
kepala tidak ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata, tidak
ada kaku kuduk
- Kulit : Tidak sianosis, turgor agak melambat, petechie (-)
- Mata : Cekung (+), Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
normal, konjungtiva bulbi anemis (-/-),injeksi konjungtiva (-/-)
- Hidung : Bentuk normal, sekret (+/+) serous berwarna bening,
nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
- Mulut : Bibir kering (-) berdarah (-), sianosis (-), pendarahan gusi
(-), lidah kotor (-), tidak tremor
- Tenggorok: tonsil ukuran T2-T2, permukaan rata, kripte tonsil tidak
melebar, hiperemis (-)
- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe mandibula (-).
- Thorax
1. Paru
 Inspeksi: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrial (-).
 Palpasi : sterm fremitus dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi :suara dasar vesikuler suara tambahan : ronki
(-/-), wheezing (-/-)
 2. Jantung
 Inspeksi: pulsasiIctus cordis tidak tampak
 Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea
mid clavicula sinistra, tidak melebar,tidak kuat angkat
 Perkusi batas jantung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising
(-)
- Abdomen :
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : timpani (+)
 Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan
regio epigastrium (-)
- Genitalia: perempuan, tidak ada kelainan
- Ekstremitas :
Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

Petechie -/- -/-

Capillary Refill Time <2" <2"

- Status Neurologis :
Rangsang meningeal :
1. Kaku Kuduk : negatif
2. Brudzinsky I-IV
a. Neck Sign : negatif
b. Cheek Sign : negatif
c. Symphisis Sign : negatif
d. Leg Sign : negatif
3. Kernig Sign : negatif
 Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Reflek Fisiologis (+) N/ (+) N (+) N/ (+) N

Reflek Patologis (-)/ (-) (-)/ (-)

Klonus (-)/ (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan hematologi, kimia klinik tanggal 5 April 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal

Hematologi

- Hemoglobin 11,7 g/dL 11-15

- Hematokrit 35.10 % 40-52
- Jumlah Leukosit
14.3 /uL 6.0-17
- Jumlah trombosit
296 /uL 150-400
Kimia Klinik

- GDS
158 mg/dL 70-115
- Na
133.0 mmol/L 135-147
- K
- Ca 4.3 mmol/L 3,5-5,0
1.21 mmol/L 1,12-1,32

Feses Rutin

Warna Kuning -

Konsistensi Lembek Lembek

Bau Khas
 Lendir Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Amoeba Negatif Negatif

Lemak Pos (+1) Negatif

Telur cacing Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Karbohidrat Negatif Negatif

Eritrosit 0-1/LPB

Leukosit 3-4/LPB

Bakteri Pos (+2)

Jamur Poa (+1)

Lain-lain Negatif

III. RESUME
Anak perempuan usia 7 bulan datang IGD RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang dengan keluhan BAB cair dan sering (+), muntah (-),
demam (+), batuk (+), pilek (+). BAB cair dan sering dirasakan sejak 3 hari
SMRS 3 kali dalam sehari, ampas (+). Pasien juga demam tinggi dan mendadak.
Pasien juga disertai batuk (+) dan pilek (+). 3 jam SMRS BAB cair 3 kali
dalam sehari, ampas (-), lendir (+), darah (+), menyemprot (-), bau asam (-).
Pasien masih demam yang dirasakan semakin tinggi. Pasien mengalamai kejang
1 kali selama kurang lebih 3 menit dirumah. Pasien semakin rewel dan minum
lebih banyak dari sebelumnya, nafsu makan masih menurun. Pasien tampak
lemah dan tidak aktif.

Riwayat kebiasaan anak : sering memasukkan mainan ke dalam mulut.

 Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum anak kompos mentis,
tampak sakit sedang, tanda dehidrasi (+), tampak kehausan, kesan gizi baik,
tanda vital : nadi 98x/menit, pernapasan 20 x/menit, dan suhu 36,4 0C (Axilla).
Pada pemeriksaan status internus tampak mata cekung, turgor kembali lambat,
bibir kering, dan bising usus meningkat.

Pada pemeriksaan feses rutin menunjukkan terdapat lemak, leukosit,

jamur dan bakteri pada feses.

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Diare
- Berdasarkan Durasi
o Diare Akut
o Diare Persisten
o Diare Kronis
- Berdasarkan Dehidrasi
o Diare dehidrasi tidak berat
o Diare dehidrasi berat
o Diare tanpa dehidrasi
- Berdasarkan Etiologi
o Bakterial
o Viral
o Jamur
o Parasit

2. Observasi kejang
- Cerebral
o Akut sesaat
 Infeksi
 Ekstrakranial
o Kejang Demam Simpleks
o Kejang Demam Kompleks
  Intrakranial
o Meningitis
o Ensefalitis
o Mengioensefalitis
 Gangguan elektrolit
 Gangguan metabolik
 Gangguan kardiovaskular
 Keracunan
o Kronik Berulang
 Epilepsi
- Non-cerebral
o Tetatanus
3. Febris
- Infeksi Respiratorik Akut
o Atas
 Faringitis
 Tonsilitis
 Sinusitis
 Rhinitis
o Bawah
 BRPN
 Bronkiolitis
 Pneumonia
- OMA
- Demam Dengue
- DHF
4. Status Gizi
o Gizi lebih
o Gizi normal
o Gizi Buruk
V. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama
Diagnosis komorbid
Diagnosis komorbid
Diagnosis komplikasi
Diagnosis gizi
Diagnosis sosial ekonomi
Diagnosis Imunisasi
Diagnosis Pertumbuhan
Diagnosis Perkembangan
: Diare akut dehidrasi tidak berat
: Infeksi Saluran Pernafasan Atas
: Kejang Demam Simpleks
:-
: Gizi baik
: cukup
: Imunisasi dasar lengkap
: Tumbuh normal
: Perkembangan sesuai usia

VI. INITIAL PLAN

 Ip. Dx :
a. Subyektif : -
b. Obyektif : Hematologi, Feses Rutin, Lab Urin, EEG, Lumbal Pungsi
 Ip. Tx :
o Rehidrasi
 Infus RL 500cc dalam 4 jam
- 32 tpm
o Inj. PCT 70 mg jika demam
o PO Zink 1x20 mg selama 10 hari
o Inj. Gentamicin 40 mg /24 jam
o Rhinofed 2,25 ml 3x1
 Ip. Mx :
 Awasi KU, TTV, tanda dehidrasi, tanda overhidrasi
 Ip. Ex :
 Pemberian oralit
 Diberikan satu sendok teh tiap 1-2 menit, jika anak muntah
diberikan lebih lambat 2-3 menit.
 Tetap memberikan ASI kapanpun anak mau
 Memberikan makanan dan susu yang bergizi
 Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman
dan setelah BAB dan BAK
 Jaga kebersihan lingkungan
  Jika anak panas berikan obat turun panas sesuai anjuran dokter.
 Menjelaskan kepada ibu agar anak tidak bermain ditempat yang kotor dan
tanah yang basah.
 Selalu menjaga kebersihan alat masak dan makan.
 Berikan makanan sesuai dengan kelompok umur anak

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam