FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : ……………………. Jam masuk: …………………….

Ruang/Kelas : ……………………. Kamar No: …………………….
Tanggal pengkajian : ……………………. Jam: ……
No Rekam Medis ;...................................
Diagnosa Medis :..................................

A. Identitas Pasien Identitas penanggung jawab

Nama pasien : ………………………….. Nama : ……………...…
Umur : ………………………….. Umur : ……………...…
Suku/Bangsa : ………………………….. Suku/Bangsa : ……………...…
Agama : ………………………….. Agama : ……………...…
Pendidikan : ………………………….. Pendidikan : ……………...…
Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : ……………...…
Alamat : ………………………….. Alamat : ……………...…
Status perkawinan: ……………, Lama pernikahan: ……………...…....
Hubungan dengan Pasien:....................

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : …………………………………………………………..............
2. Riwayat Kesehatan saat ini : ......................................................................................................
3. Riwayat kesehatan lalu : ………………………………………………………….............
4. Riwayat kesehatan keluarga: ………………………………………………………….................

C. Riwayat Obstetric Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche usia : ……………………………………………
Siklus : teratur ( ) tidak teratur ( )
Lamanya : ……………………………………………
Keluhan selama haid: ……………………………………............
HPHT :......................................................................
Taksiran Persalinan :.......................................................................

b. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal ( ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( )
Tidak ( )
Lama penggunaan: ……………………………………………
Keluhan : …...............................................................
c. Riwayat perkawinan
Usia pernikahan :...................................................................
Lama Perkawinan :...................................................................
Pernikahan yang ke:......................................................................

2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
P.......A..............
Tahun Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan
No BB BBL Nifas Bayi sekaranng
Partus Kehamilan partus penolong Kelamin Hamil Lahir

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 b. Riwayat kehamilan lalu
Keluhan waktu hamil:.............................................................................
Gerakan janin pertama dirasakan usia kehamilan:..................................
BB sebelum hamil : ……Kg BB saat ini: ………………
Imunisasi TT : Ya/Tidak, Jika Ya berapa kali: ……………..…
Pemeriksaan kehamilan : teratur/ tidak
Tempat pemeriksaan : ..............................................................Hasil:.....................................................
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Lama: ………………….
ASI Esklusif : Ya/Tidak

3. Riwayat persalinan

Jenis persalinan : Spontan (LetKepala/LetSungsang) Tindakan (VE/EF)

SC a/i ………………………………………………
Lama persalinan :................................................................................
Jenis kelamin bayi : L/P BB/PB : ………gram/………cm
APGAR Skor Bayi :.......................................................................
Perdarahan : …………....................................................
Masalah dalam persalinan: …………………………………………….

C. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

1. Tanda – tanda Vital:
Kesadaran : …………………………………………………………
TD : ……….mmHg Nadi: ……..x/menit Suhu: …..0C RR: …..x/menit
2. Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Kognitif dan perceptual:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Persepsi diri dan konsep diri: ……………………………………………....
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………..........................................
5. Peran dan hubungan : …………………………………………………...
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
6. Seksualitas dan reproduksi: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Koping dan mekanisme stress: ……………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
8. Nilai dan kepercayaan pada masa postpartum :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
9. Kepala leher :
Rambut : ……………………………………………………………
Mata : ……………………………………………………………
Hidung : ……………………………………………………………
Mulut : ……………………………………………………………
Telinga : ……………………………………………………………

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 Leher : ……………………………………………………………
10. Dada
Jantung : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Paru - paru : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Payudara : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Putting susu: ……………………………………………………………
………………………..……………………………………………………
Pengeluaran ASI: ……………………………………………………
……………..………...……………………………………………………
11. Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : ………………..….. Kontraksi: ……………
Kandung kemih : ……………………………………………………
Diastasis Rektus Abdominis: ……. x ………..cm
Bising Usus :..............................................................
Pigmentasi:
Linea nigrae : Ya/Tidak
Striae : Ya/Tidak

Luka Operasi : ya/ tidak

Ukuran luka : .......................................
Tanda – tanda infeksi :.........................................................................................................
..................................................................................................................................................

12. Fungsi pencernaan : ……………………………………………………

Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : BB………Kg TB……cm
Biochemical : …………………………………………………………………
Klinis : ………………………………………………………
Diet : Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari
terakhir…………………………………………………………………
Asupan cairan : sehari………ml cukup/kurang
13. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: kebiasaan tidur, lama …….jam, frekuensi: …………………
Pola tidur saat ini: ………………………………………………
Keluhan ketidaknyamana : Ya/Tidak Lokasi : …………
Sifat : ………………. Intensitas: …………
14. Mobilisasi dan Latihan
Mobilisasi : ………………………………………………
Latihan/Senam : ………………………………………………
15. Ekstremitas
Varieses : Ya/Tidak, Lokasi : ……………………
Edema : Ya/Tidak, Lokasi : ……………………
Tanda Homan : +/ -
16. Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit: ………….. Edema….. Memar …… Hematom……..
Perineum : Utuh/ Episiotomi/Ruptur

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 Tanda – tanda REEDA
R (Kemerahan) :Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Serum/Pus/Darah/Tidak ada
A (Aprproximate) : Baik/ Tidak
Kebersihan : …………………………………………………………
Lokhea : Jumlah : ………………………………………………..
Jenis/Warna : ………………………………………
Konsistensi : ………………………………………
Bau : ………………………………………
Hemorrhoid: Derajat…………. Lokasi : …………………
Berapa lama : ……………… Nyeri : Ya/Tidak
17. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK …………………………………………
BAKsaat ini : ……………… Nyeri : Ya/Tidak
BAB : Kebiasaan BAB ………………………………………
BAB saat ini : ……………… Konstipasi: Ya/Tidak

D. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
E. Terapi

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Tanggal: _______________, Jam: _____

Perawat Praktikan

( _____________________________ )
Nama dan Tanda Tangan

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA