PRESENTASI kasus

KELOMPOK C1

Asuhan keperawatan pada pasien DENGAN LEPTOSPIROSIS

 kasus

Pasien bernama Ny S umur 64 tahun masuk ICU dengan keluahan

lemas, tidak mau makan karena nyeri di ulu hati, riwayat demam 7
hari, mual dan muntah 2-3 kali dirumah. Pasien mengeluh nyeri di
seluruh tubuh terutama pinggang dan kepala skala 5, Setelah
dilakukan pemeriksaan labotarium, pasien positif terkena penyakit
leptospirosis. Pada saat pemeriksaan fisik RR 22x/menit , TD :
102/64 mmhg, N : 109x/m, suhu 36,5, membran mukosa pasien
kering, dan pasien terlihat lemas untuk bergerak, pasien mengeluh
ingin pulang dan cemas dengan penyakitnya. Di ICU diberikan terapi
ceftadizime 2gr/12 jam, ondansentron 4 mg/12 jam, pantoprazole 1
g/24 j, antrain 1 ampul/12 jam.
Ds: Agen cedera biologi Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada seluruh badan terutama pinggang dan kepala (leptopsirosis)
- Klien mengatakan nyeri seperti tertekan dan hilang timbul
- Bertambah nyeri jika aktivitas lebih
Do:
- Klien terlihat meringis kesakitan ketika nyeri datang
- Skala 5
- RR 22x/menit menggunakan oksigen
- Hasil lab : positif leptospirosis
- TD : 102/64 mmhg, N : 109x/m
DO : Faktor biologis Ketidakseimb
1. Pasien terlihat lemas (Leptospirosis) an an nutrisi :
2. Penurunan berat badan (5 kg) kurang dari
3. Riwayat muntah 2-3 kali dirumah kebutuhan
tubuh
DS :
4. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
5. Pasien mengatakan merasa mual jika melihat makanan ddan minuman
DS : kegagalan mekanisme Resiko
- Pasien mengatakan riwayat muntah 3-4 kali akibat penyakit Kekurangan
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan minum volume cairan
- Pasien mengatakan adanya penurunan berat badan <5 kg
DO:
1. Pasien mengalami kelemahan beraktivitas
2. Membran mukosa kering
Ds: Ancaman status terkini, stressor Ansietas
- Klien mengatakan cemas berada di ICU karena
penyakitnya
- Klien mengatakan ingin segera pulang dan
berkumpul dengan keluarganya

DS:
- Klien terkadang diam, melamun
- Ekspresi klien terlihat sedih
 Prioritas Diagnosa
• Nyeri akut b/d Agen cedera biologi
(leptopsirosis)
• Ketidakseimban an nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh b/d Faktor biologis
(Leptospirosis)
• Resiko kekurangan volume cairan b/d
kehilangan cairan aktif
• Ansietas b/d Ancaman status terkini, stress
No Diagnos Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
a
Kepera
watan
1.. Nyeri Setelah dilakukan · Label : Manajemen nyeri 1.Menilai lokasi,
akut intervensi 1.Melakukan pengkajian nyeri karakteristik, onset,
keperawatan selama 3 (lokasi, karakteristik, onset, frekuensi kualitas nyeri dan
x 24 jam, nyeri frekuensi, kualitas dan faktor faktor pencetus yang
terkontrol pencetus) dirasakan
dengan kriteria hasil : 2. Gunakan tindakan pengontrol
Mengenali kapan nyeri nyeri non farmakologi ( teknik 2. teknik relakasasi dapat
-
terjadi relaksasi nafas dalam, posisi menurunkan nyeri dengan
Dapat mengurangi nyeri kepala ditinggikan) menurunkan ketegangan
-
dengan teknik relaksasi 3.Berikan informasi terkait otot. Nafas dlam yang
Melaporkan nyeri penyebab nyeri dan cara teratur dapat meningkatkan
-
terkontrol (skala 2-3) mengurangi nyeri dengan pengeluaran endofin
relaksasi nafas dalam sehingga menurunkan rasa
4.Kolaborasi pemberian analgesik nyeri (Imamah, 2010)
jika nyeri bertambah 3. Dapat mengurangi nyeri
timbul lebih sering
4. Dapat mengurangi nyeri
3 Resiko Setelah dilakukan Label : Manajemen cairan
Kekurang intervensi 1. monitor tanda vital Keseimbangan cairan
an Volume keperawatan pasien, sangat penting bagi
Cairan selama 3 x 24 tubuh, karena
b/d jam, 2. monitor cairan yang
kegagalan keseimbangan cairan tubuh
dikonsumsi dan
mekanism cairan merupakan sarana
menghitung
e akibat meningkat untuk transport zat
keseimbangan cairan
penyakit dengan makanan maupun
kriteria hasil : 3. berikan cairan dengan sisa sisa
- Tekanan darah tepat sesuai kebutuhan metabolisme yang
normal (90-
cairan harian membawa nutrien
120/60-80)
- Turgor kulit (komponen
4. konsultasikan dengan
normal makanan) untuk
dokter jika keadaan
- Tidak metabolisme
memburuk
kehausan/dehid (Fauziah, 2016)
rasi
4 Ansietas b/d Setelah dilakukan Label : Pengurangan kecemasan Dukungan dan informasi
stressor tindakan 3 x 24 jam yang memadai dapat
pasien tidak 1. Jelaskan prosedur dan arti mengurangi kecemasan
mengalami penurunan gejala keluarga dan pasien
tingkat kecemasan 2. Berikan informasi dalam bentuk (Mehta, 2013)
dengan ktriteria hasil: verbal dan tertulis serta beri
1. Klien kesempatan klien untuk
mendiskusikan mengajukan pertanyaan
ketakutan 3. Pantau respon verbal dan
mengenai non verbal pasien
penyakitnya
4. Libatkan pasien dalam
2. Klien tampak perencanaan dan berpatisipasi
tenang dalam perawatan sebanyak
3. Klien tidak terlihat mungkin
cemas lagi
Implementasi
1. Nyeri akut 19-03-2019 08.00 1. Melakukan pengkajian Ds :
nyeri (lokasi, - Klien mengatakan nyeri
karakteristik, onset, pada seluruh badan
frekuensi, kualitas dan terutama pinggang dan
faktor pencetus) kepala
- Klien mengatakan nyeri
seperti tertekan dan hilang
timbul
- Bertambah nyeri jika
aktivitas lebih
Do :
- Klien terlihat meringis
kesakitan ketika nyeri
datang
- Skala 5
08.05 1. Mengajarkan teknik nafas DS : pasien mengatakan dapat
melakukannya
dalam saat nyeri datang
DO : pasien terlihat dapat mengikuti
yang diajarkan
08.10 1. memberikan informasi DS : pasien mengatakan dapat
mengerti
terkait penyebab nyeri
DO : pasien terlihat mengerti dan
menganggukan kepala
 SOAP nyeri akut
Tgl : 19-03-1019
Jam : 14.00
S:
- Klien mengatakan nyeri pada seluruh badan terutama pinggang dan kepala
- Klien mengatakan nyeri seperti tertekan dan hilang timbul
- Bertambah nyeri jika aktivitas lebih
- pasien mengatakan dapat melakukan nafas dalam

O:
- Klien terlihat meringis kesakitan ketika nyeri datang
- Skala 5
- Pasien terlihat dapat melakukan nafas dalam
A : nyeri akut belum teratasi

P : lanjutkan terapi, kaji nyeri, evaluasi nafas dalam

2.Keseimbangan 19/03/2019 08.00 1. Menganjurkan DS : pasien mengatakan
nutrisi : kurang dari keluarga pasien harus
kebutuhan tubuh b/d memberikan disuapin agar mau
Faktor biologis makanan pasien makan , dan sudah
memberikan
dengan gizi sesuai makanan dikit
sedikit demi sedikit namun sering
tetapi sering

2. Kolaborasi DO : terlihat pasien disuapi

pemberian obat oleh keluarga
obatan mengurangi
mual yang dapt
menyebabkan
nafsu makan
berkurang
(Pantoprazole 1g,
ondansentron 4mg)

09.30 3. Memonitor asupan DS : keluarga mengatakan

makanan pasien pasien makan 3
sendok dan minum
50 cc

DO: makan minum 100 cc

13.30 4. Memonitor asupan makanan DS : keluarga mengatakan
pasien pasien makan 3
sendok dan minum
100 cc

DO: makan minum 150 cc

 SOAP
Tgl : 19-03-1019
Jam : 14.00
S:
- pasien mengatakan pasien harus disuapin agar mau makan , dan sudah memberikan makanan dikit
namun sering
- keluarga mengatakan pasien makan 3 sendok per porsi dan minum 150 cc

O:
- terlihat pasien disuapi oleh keluarga
- makan minum berjumlah 250 cc
A : Keseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : lanjutkan terapi, memonitor asupan makan dan memotivasi pasien

 19-03-2019 07.00-14.00 1. memonitor tanda tanda vital DS : -
3.Resiko pasien per jam
Kekurangan Volume DO:
Cairan - TD :102-135/60-80
b/d kegagalan mmhg
mekanisme - 7N : 90-111x/m
akibat - S: 36,5
penyakit - RR : 20-22x/m
13:30 - Menghitung keseimbangan DS:-
cairan DO:BC
Pemasukan RL : 600
Pemasukan ceftri dan
panto : 200
Pemasukan ma/mi : 250
Total : 1088
Pengerluaran urine: 320
Iwl : 218
BC : intput-output : 1100-
400-218 : +549 cc
 SOAP
Tgl : 19-03-1019
Jam : 14.00
S:-
O:
- TD :102-135/60-80 mmhg
- 7N : 90-111x/m
- S: 36,5
- RR : 20-22x/m
BC : Pemasukan RL : 600
Pemasukan ceftri dan panto : 200
Pemasukan ma/mi : 250
Total : 1088
Pengerluaran urine: 320
Iwl : 218
- BC : intput-output : 1100-400-218 : +549 cc
A : kekurangan volume cairan belum teratasi
P : lanjutkan terapi, memonitor asupan makan dan minum serta memotivasi pasien
Ansietas b/d 09.00 1. mengkaji respon DS: pasien
stressor verbal dan mengatakan
nonverbal pasien ingin cepat
terkait penyakit pulang, dan
tidak nyaman
dengan nyeri
yang dirasakan

DO : pasien terlihat
cemas dan sedih

10:00 2. menjelaskan DS: pasien bertanya

prosedur dan gejala kapan dokter
penyakit yang akan datang dan
diderita kapan bisa
pulang
3. mempersilahkan DO : pasien terlihat
pasien bertanya mengerti dan
menggangguk
 Tgl : 19-03-1019
Jam : 14.00
S : pasien mengatakan ingin cepat pulang, dan tidak nyaman dengan nyeri yang dirasakan
O:
- pasien terlihat cemas dan sedih
- pasien terlihat mengerti dan menggangguk saat dijelaskan prosedur dan gejala penyakit
yang diderita
A : Ansietas belum teratasi
P : lanjutkan terapi, selalu melibatkan pasien dalam setiap tindakan perawatan
Terima Kasih