FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RAWAT INAP

Ruang : Al-Kausar 253.1 Nama Pasien : Tn. W

Tgl. Pengkajian : Kamis, 29-11-2018 jam 11.00 wib Tanggal lahir : 31-12-1944
Masuk Rawat : Rabu, 28-11-2018, jam 08.00 wib NRM : 12-08-23
TB/BB : 168 cm/ 60 kg Alamat : Klagon rt 10 Argosari Sedayu
Dx Medis : BPH Retensi Urine Tin. Medis : Infus, USG upper Lower, EKG
Dx Kerja : TURP (Transrethral resection of the prostate)

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Tidak dapat berkemih selama 1 minggu, Nyeri saat berkemih (+), Berkemih menetes,
sedikit, dan sering.
2. Lama Keluhan : Keluhan saat berkemih nyeri sudah terjadi kurang lenih 1 minggu
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : Tidak dibawa kemanapun hanya setelah sulit pipis
dan sangat sakit saat berkemih dibawa kerumah sakit.

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Riwayat Penyakit : Hipertensi baru diketahui saat dirawat di RS PKU muhammadiyah II
Riwayat Operasi : Tanggal 31-11-16 GEA dengan Dehidrasi Sedang
B. Alergi
Tidak ada Alergi obat maupun makanan
C. Kebiasaan:
□ Merokok : Riwayat merokok 1 bungkus/hari selama kurang lebih 35 tahun
□ Minum Alkohol : Tidak ada
□ Obat- Obatan : Tidak ada
□ Jamu/herbal : Tidak ada

III. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD: 156/78 mmHg, N: 58 X/mnt, S: 36,7oC, RR: 22 X/ mnt, SPO2: 100%
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis (M: 4, B: 4, M: 5)

A. NUTRISI
1. Keluhan : Tidak ada
2. Kebiasaan :
a. Pola makan : Saat Sakit Tidak Teratur (3X/ hari), Pola makan sebelum Sakit Teratur (3x/ hari)
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai : Makanan tahu, tempe, sayur lodeh. Minuman Teh atau Kopi disertai Rokok
- Tdk disukai : Tidak Ada
3. Pengkajian nutrisi
(A)ntropometri : BMI : 21,521 (Cukup)
(B)iochemical : Hb : 15,4 Glukosa darah: 102, Na : - , K : - , Ureum : 17.9, Creatinin : 0.14
(C)linical : Tidak Ada
a. Mulut : Kotor
b. Gigi : Lengkap
c. Lidah : Bersih
d. Esoephagus : Reflek Menelan: Ada
e. Tenggorokan : Normal (tidak ada luka)
 f. Abdomen : Suara Tymphani, Bising Usus Normal (20x/min) Umbilikus tepat ditengah.
g. Gangguan Sal. Cerna : Tidak Ada
h. Intake Nutrisi : Oral (Normal)
4. Penurunan Berat Badan : Tidak ada
5. Penyakit : Tidak ada
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) : Lap. Cek darah Hematologi & Kimia Klinik

Kamis, 29-11-2018
Hematologi Kima Klinik
HB : 13.4 (13.2 – 17.3) GDS : 85 (70 – 140)
Eritrosit : 7.0 (3.8 – 5.4) Ureum : 17.0 (15 – 45)
Trombosit : 272 (150 – 400) Kreatinin : 0.42 (0 – 1.3)
Hematokrit : 39 (37 – 54)
MCV : 63.2 (82 – 98)
MCH : 19.1 (27 – 34)
MCHC : 30.3 (32 – 36)
RDW CV : 13.2 (11 – 16 %)
RDW SD : 39.0 (11 – 16 %)
Leukosit : 7.3 (4.0 – 11)
Basofil :0 (0 – 1)
Eosinofil :0 (1 – 3)
Neutrofil : 63 (50 – 70)
Eritrosit : 7.0 (4.20 – 5.90)
Monosit : 7.0 (2 – 8)
Limfosit : 30 (20 – 40)

B.ELIMINASI
1. Keluhan : Sulit Berkemih selama 1 minggu
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 1X/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : 6-7X/ hari Sedikit, Menetes, tidak bisa lancar, & Sakit
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : Kuning
- Konsistensi : Lunak
- Alat bantu : Tidak Ada

b. BAK : Kurang (800 cc/24 jam) Sedikt tapi sangat sering dan sakit, Kuning
Berbau Pesing
DC kateter dipasang tanggal 20-11-2018

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan : Sulit berkemih kurang lebih 1 minggu
2. Kebiasaan :
a. Mandi : 2 x/hari (Selama di RS 2x/hari Di Lap)
b. Cuci Rambut : 1 x/mg
c. Sikat gigi : 1x/mg
d. Tidur : Lama : 5 jam ( 24.00 – 05.00 wib)
Pasien mengatakan bila sesak kambuh sulit untuk tidur
3. Kem. aktivitas harian : Dibantu sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Tidak ada kesulitan
b. Lokasi : -
c. Aktivitas : Mandiri
d. Gang. Gerak : Tidak ada
e. Alat bantu : Tidak ada
f. Kekuatan otot : 5 5

5 5
5. Genograms

D. SIRKULASI
1. Keluhan : Tidak ada
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : <2 detik Akral : Hangat
a. Hidung : Normal
b. Dada : Simetris (Gerakan Simetris)
c. Jantung :
- Inspeksi: Dada Simetris, Iktus Cordis terlihat di Apex Jantung, Tidak ada Luka, Tidak ada
Lesi, Terlihat otot bantu nafas, Terlihat Ekspirasi yang memanjang (-)

- Perkusi: Batas Jantung Atas Linea Sternum ICS II Dextra & Sinistra, Batas Jantung
Bawah MidClavikula ICS V Sinistra (Apex Jantung).

- Palpasi: Iktus Cordis Teraba Tdk kuat Angkat, Sekitar Iktus Cordis Tdk terdapat Getaran.
Terdapat Nyeri Tekan pada Area dada. Letak Katup Aorta ICS 2 Linea Sternum
D, Katup Pulmonal ICS 2 Linea Sternum S, Katup Trikuspis Linea Sternum S
ICS 5, & Katup Mitral MidClavikula S ICS 5.

- Auskultasi: Suara paru Vasikuler di kedua paru +/+, Suara Jantung II pada Katup Aorta &
Pulmonal & Suara Jantung I pada Katup Trikuspisdalis dan Mitral. Bunyi Irama
Jantung reguler

d. Gangguan Paru : Tidak ada

e. Perdarahan : Tidak ada
f. Turgor : Normal
g. Ascites : Tidak ada
h. Pem. Penunjang : Hasil EKG Normal terdapat Sinus ritme
i. Oedema Ekstremitas : Tidak ada
E. KENYAMANAN
1. Keluhan : Nyeri yang teramat sangat saat berkemih
2. Kuluhan tidak nyaman : Nyeri pada region Hypogastric
3. Pengkajian Nyeri :
Lokasi Intensi Lama Nyeri Faktor Kualitas Nyeri Pola Hal-hal yang
tas (0- Pencetus Serangan menyebabkan nyeri
10) hilang
Hypogastric 6 1 Menit Berkemih Panas terbakar & Intermiten Didiamkan saja
(Pre Operasi) tersayat-sayat (Saat tidak berkemih
skala nyeri 2)
Hypogastric 5 Terus Operasi Tajam, Dalam, Intermiten Obat
(Post Operasi) menerus Ditusuk tusuk

4. Kesehatan Mulut : Bau

5. Integritas Kulit : Normal
6. Luka : Tidak Ada
7. Dekubitus : Tidak Ada
8. Tanda-tanda Infeksi : Tidak Ada

G. PSIKOSOSIAL I. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN

1. Suasana hati : Stabil DAN PENGAJARAN
2. Emosi : Stabil Bahasa sehari-hari : Jawa
3. Kepribadian : Terbuka Perlu penerjemah : Tidak Perlu
4. Komunikasi : Relevan Hambatan belajar : Tidak Ada
5. Pertahanan/ Koping Cara belajar yang disukai : Mendengarkan
a. Pengambilan Keputusan : Dibantu Sebagian
b. Cara untuk mengatasi kecemasan : Mandiri J. KEBUTUHAN SPIRITUAL
c. Mekanisme Koping yang digunakan : Dibantu a. Faith (makna hidup)
6. Sistem Nilai Kepercayaan Agama ISLAM dan Makna ber-agama bagi
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi pasien? Penunjuk arah
anda? : Agama Islam b. Importance & Influence
b. Ajaran agama yang dilakukan ? : Taat Bagaimana peran agama bagi hidup pasien?
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang Pilihan hidup dan Sarana keluh-kesah
: Penyakit yang diderita & Tindakan Medis c. Community
8. Dukungan keluarga : Sebagian Didukung Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan
keagamaan? Tidak Ada
H. KESELAMATAN d. Peran organisasi keagamaan selama pasien
1.Sistem Penglihatan sakit? Sebagai penyemangat & Support
a. Bola Mata : Normal (Simetris) e. Address and Application
b. Palpebra : Normal Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?
c. Konjunctiva : Pink Sedih tidak bisa menguruh istri yang ditinggal
d. Sklera : Normal dirumah, Karena istri lumpuh karena menderita
2.Sistem Pendengaran stroke sejak 2 tahun yang lalu
a. Gangguan : Tidak ada Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat
b. Pendengaran : Baik sakit? Terganggu
3. Proteksi
Status mental : Baik
Pengkajian Restrain: Tidak Perlu
K. ANALISA DATA & MASALAH KEPERAWATAN
Tgl DATA Masalah Keperawatan Etiologi
Kamis, DS :
29-11-18 - Pasien mengatakan sangat sakit saat Retensi Urine Kondisi
Jam : 11.10 berkemih (Pengosongan Kandung Kemih Terkait :
- Pasien mengatakan berkemih hanya Secara Tuntas) Sumbatan
sedikit Sakuran
- Saat berkemih hanya menetes Perkemihan
-
DO :
- Ttv : Td : 156/78, N : 58x/min, S :
36,7oC, RR : 22x/min, Spo2 : 100%
- Pasien tampak sakit saat berkemih3

Jumat, DS:
30-11-18 - P: Nyeri Akut Agens Cidera
Jam : 07.00 Saat bergerak Fisik :
- Q: Prosedure
Tajam, Dalam, Ditusuk-tusuk Operasi
- R:
Hypogastric
- S:
Skala nyeri 5
- T:
Mulai tadi Malam
- U:
Nyeridirasakanakibatlukabekasoperasi
TURP
- V:
Pasienberharapnyerinyasegerahilangdan
sembuh
-
asien mengatakan saat bergerak nyeri
bertambah

DO:
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Paien tampak diam saja ditempat tidur
- TTV :

Jumat, DS:
30-11-18 - Pasien mengatakan luka setelah Risiko Infeksi Area Prosedur
Jam : 07.00 operasai sakit dan tidak nyaman Pembedahan Invasif : Alat
karena dipasang selang selama
- Saat pasien bergerak nyerinya semakin pembedahan &
sakit Pemasangan
kateter irigasi

DO:
- POST TURP
- Pasien terpasang Kateter 3 jalur
- TTV :

Juamt, DS: Hambatan Mobilitas Nyeri Paska

30-11-18 - Pasien mengatakan kalo bergerak ditempat Tidur Operasi
Jam : 07.00 nyerinya bertambah
- Pasien mengatakan belum ingin
berpindah-pindah posisi
- Belum melakukan miring kanan & kiri
 DO:
- Pasien terlihat posisi terlentang
- Saat bergerak wajah pasien Nampak
menahan Nyeri
- Pasien tampak lama dalam posisi
terlentang

Jumat, DS: Intoleransi Aktivitas Imobilitas :

30-11-18 - Pasien mengatakan tensi biasnya Nyeri Pasca
Jam : 07.00 tinggi Operasi
- Pasien mengatakan baru mengetahui
Hipertensi setelah dirawat disini
- Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
- Pasien mengatakan lemas

DO:
- POST TURP
- Tekanan darah bertambah tinggi
setelah beraktifitas
TTV :

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA

Tanggal Jam No Diagnosa Keperawatan
Jumat,
07.00 1 Nyeri Akut
30-11-18
Jumat,
07.00 2 Hambatan Mobilitas di tempat Tidur
30-11-18
jumat,
07.00 3 Risiko Infeksi Area Pembedahan
30-11-18
Jumat,
07.00 4 Intoleransi Aktivitas
30-11-18
Kamis,
11.10 5 Retensi Urine
29-11-18

L. NCP
(Terlampir)
M. EVALUASI
Ttd
Dx.
No Tangal dan Jam IMPLEMENTASI EVALUASI Nama
Kep
Jelas
1. 1 Riyo
Nurihsan

2 1 Riyo
Nurihsan
2
3 2 1. Riyo
Nurihsan
N. NCP (Lampiran)
Tangal No NOC NIC Rasional (EBN)
Dx
Kep
Jumat, 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
30-11-18 selama 3 x 24 jam, nyeri akut dapat 1. Menilai lokasi, karakteristik, onset,
Jam: 07.00 berkurang dengan kriteria hasil: 1. Melakukan pengkajian Nyeri PQRSTUV frekuensi kualitas nyeri dan faktor
2. Gunakan tindakan Mengkontrol nyeri non Farmakologi pencetus yang dirasakan
Kontrol Nyeri dan Farmakologi 2. Teknik relaksasi dipercaya dapat
- Pasien mampu mengunakan tindakan 3. Berikan Informasi Penyebab Nyeri dan cara mengurangi menurunkan intensitas nyeri dengan
pengurangan Nyeri dengan teknik Nyeri dengan beragam tindakan non Farmakologi pada merilekskan ketegangan otot yang
relaksasi progresif pasien dan keluarga menunjang nyeri (Vindora, 2013)
- Nyeri berkurang dari skala 6 menjadi 4 4. Kolaborasi pemberian analgetik dan antibioltik per 12 jam 3. Pemberian informasi
- Ekpresi wajah Manahan sakit menghilang 4. Menurunkan adanya nyeri, dankaji
30 menit kemudian untuk
mengetahui keefektivitasnya
Jumat, 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Latihan : Mobilitas Dini
30-11-18 selama 1 x 24 jam, Hambatan mobilitas 1.Membuat luka tidak kaku dan aliran
Jam : 07.00 pasien di tempat tidur dapat berkurang 1. Latih pasien untuk miring kanan dan kiri darah lancar sehingga mempercepat
dengan kriteria hasil: 2. Latih pasien untuk makan sendiri penyembuhan pasien
3. Latih pasien untuk mengontrol nyeri dengan nafas dalam 2.Nafas dalam untuk menurunkan
Mobilitas fisik selagi melakukan latihan bergerak kekanan & kekiri nyeri selagi bergerak
- Pergerakan sendi bagus 4. Ajarkan manajemen nyeri Nafas dalam
- TTV mendekati normal 5. Edukasi keluarga tentang manfaat mobilitas dini bagi
- Tingkat Nyeri menurun pasien pos operasi
- Pasien dapat miring kanan & kiri
-
Jumat, 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Label :Perawatan selang perkemihan
30-11-18 selama 3 x 24 jam, Resiko Infesi Pasien
Jam : 07.00 dapat Teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor distensi kandung kemih & catat karakteristik 1. Penentuan intervensi selanjutnya
kantong drainase urin 2. Mencegah infeksi
Kontrol Resiko : Proses Infeksi 2. Memonitor pendarahan pada irigasi kateter 3. Mencegah pemasukan infeksi.
- Mampu mengidentifikasi faktor resiko 3. Jaga kebersihan tangan sebelum ,selama , setelah tindakan 4. Mencegah terjadinya infeksi
infeksi 4. Jaga kantong drainase dalam kondisi steril
- Mampu melakukan strategi mengontrol
infeksi
- Mampu mempertahankan lingkungan
bersih