REKAM MEDIS Disahkan oleh Kepala

UPTD Puskesmas Jiken

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai :
Berlaku
PEDOMAN Halaman :
UPTD
PUSKESMAS BASRI, S.Kep, M.Si
JIKEN NIP.1967020419851110
01

PENDAHULUAN

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pelayanan, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
2. Catatan adalah segala tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan.
3. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan/ atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaaan penunjang, catatan observasi, dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging) atau
rekaman elektro diagnostik.

JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

1. Rekam medis pasien dikelompokan dalam Family Folder

2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana pelaksanaan
g. Pengobatan dan/ atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
4. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang- kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana pelaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan jika diperlukan
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discarge summery)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
5. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang- kurangnya berisi:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang- kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/ atau tindakan,
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunkan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain, dan
l. Pelayanan lain yang telat diberikan kepada pasien.
6. Penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan:
a. Rekam medis disimpan sekurang- kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
b. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan
c. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat oenyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, dokter gigi,
tenag kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
d. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan
hukum atas permintaan pengadilan.
3. Permintaan dan/ persetujuan pasien sendiri
4. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan ketentuan perundang- undangan,
dan
 5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
e. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada poin diatas,
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
f. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasrkan peraturan
perundang- undangan
g. Kepala puskesmas dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemohon tanpa seizin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan
7. Kepemilikan, pemanfaatan dan tanggung jawab
a. Berkas rekam medis adalah milik puskesmas
b. Isi rekam medis adalah milik pasien
c. Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan medis
d. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, dan dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu.
e. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran
gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan, dan
5. Data statistik kesehatan
f. Pemanfaatan rekam medis yang mengharuskan menyebutkan identitas pasien harus
mendapatkan persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus
dijaga kerahasiaannya.
g. Pemanfaatan rekam medis untuk kepentingan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
h. Kepala puskesmas bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/ penggunaan
oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
i. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana
pelayanan kesehatan.