PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS JIKEN
Jln. Raya Blora – Cepu Km. 13 Blora Telp (0296) 525275

Kuisioner Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Puskesmas

DATA RESPONDEN

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :

I. KENYAMANAN

1. Bagaimana kejelasan dan kepastian a. Sangat b. Cukup c. Kurang

petugas di UPTD Puskesmas Jiken jelas jelas jelas

2. Apakah tersedia informasi yang cukup ? a. Sangat b. Baik c. Kurang

baik baik

3. Apakah UPTD Puskesmas Jiken mudah a. Sangat b. Mudah c. Kurang

dijangkau ? mudah mudah

Untuk dapat sesuai harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan kenyamanan
pelayanan Puskesmas …………………………………………………………………

II. HASIL PELAYANAN

1. Bagaimana persyaratan pelayanan yang a. Sangat b. Cukup c. Kurang

diberikan sudah sesuai dengan yang Anda sesuai sesuai sesuai
harapkan ?

2. Bagaimana Jenis pelayanan yang ada di a. Sangat b. Cukup c. Kurang

UPTD Puskesmas Jiken ? lengkap lengkap lengkap

3. Apakah Anda dilayani dengan tepat waktu ? a. Sangat b. Cukup c. Kurang

tepat tepat tepat

4. Apakah biaya yang dikenakan sesuai dengan a. Sangat b. Cukup c. Kurang

tarif Pelayanan yang berlaku ? sesuai sesuai sesuai

Untuk dapat sesuai harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan hasil pelayanan
UPTD Puskesmas Jiken
III. LINGKUNGAN PELAYANAN

1. Bagaimana kebersihan di Puskesmas ? a. Sangat b. Cukup c. Kurang

bersih bersih bersih

2. Apakah ruang pelayanan mudah ditemukan ? a. Sangat b. Cukup c. Kurang

mudah mudah mudah

3. Bagaimana keamanan di UPTD Puskesmas a. Sangat b. Cukup c. Kurang

Jiken ? baik baik baik

Untuk dapat sesuai harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan lingkungan
pelayanan UPTD Puskesmas Jiken

IV. PETUGAS

1. Bagaimana tentang kedisplinan petugas a. Sangat b. Cukup c. Kurang

dalam memberikan pelayanan anda disiplin disiplin disipiln

2. Bagaimana kesopanan dan keramahan a. Sangat b. Cukup c. Kurang

petugas dalam melayani anda ? sopan dan sopan dan sopan dan
ramah ramah ramah

3. Bagaimana tentang tanggung jawab a. Sangat b. Cukup c. Kurang

petugas dalam memberikan pelayanan tanggung tanggung tanggung
anda ? jawab jawab jawab

4. Bagaimana kemampuan petugas dalam d. Sangat e. Cukup f.Kurang

memberikan pelayanan anda ? mampu mampu mampu

Untuk dapat sesuai harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan petugas pelayanan
Puskesmas …………………………………………………………………………………

V. PROSEDUR

1. Bagaimana tentang Prosedur pelayanan di a. Sangat b. Cukup c. Kurang

UPTD Puskesmas Jiken sudah sesuai dengan sesuai sesuai sesuai
harapan anda?

2. Bagaimana dengan kecepatan pelayanan di a. Sangat b. Cukup c. Kurang

UPTD Puskesmas Jiken? baik baik baik

3. Bagaimana dengan penyampaian informasi a. Sangat b. Cukup c. Kurang

oleh petugas kaitannya dengan kondisi Anda ? baik baik baik

Untuk dapat sesuai harapan anda apa yang perlu dilakukan perbaikan prosedur pelayanan
UPTD Puskesmas Jiken