ASUHAN GIZI PASIEN

RAWAT INAP
:
No. Kode
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

S0P

UPTD Basri,S.Kep.M.Si
PUSKESMAS NIP.19670204 198511 1 001
JIKEN

1. Definisi Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap adalah : Serangkaian proses kegiatan pelayanan
gizi yang berkesinambungan dimulai dari perencanaan diet hingga evaluasi
rencana diet pasien di ruang rawat inap.

2. Tujuan Untuk memberikan pelayanan kepada pasien rawat inap agar memperoleh gizi
yang sesuai dengan kondisi penyakit, dalam upaya mempercepat proses
penyembuhan.

3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam melaksanakan Asuhan Gizi untuk pasien Rawat Inap.

4. Referensi Buku pedomanPelayanan Gizi di puskesmas,Kemenkes RI tahun 2014

5. Langkah - a. Kepala Puskesmas menetapkan Tim Asuhan Gizi yang terdiri dari dokter,
langkah Penanggungjawab Gizi dan Perawat,
Prosedur b. Perawat melakukan pengukuran antropometri untuk menentukan dan
mengevaluasi status gizi pasien,
c. Penanggungjawab Gizi mengkaji status gizi pasien berdasarkan data
rujukan,
d. Penanggungjawab Gizi menegakkan masalah gizi pasien dengan melihat
hasil pemeriksaan laboratorium untuk menentukan intervensi gizi dan
memonitor/mengevaluasi terapi gizi,
e. Penanggungjawab Gizi menganamnese asupan gizi, pola makan, bentuk &
frekuensi makan serta pantangan makan pasien sebelum dirawat,
f. Penanggungjawab Gizi mencatat data antropometri, klinis dan hasil
pemeriksaan laboratorium pada Formulir Riwayat Gizi Antropometri,
g. Penanggungjawab Gizi mengkaji data yang diperoleh untuk menentukan
kebutuhan gizi,
h. Dokter dan Penanggungjawab Gizi menentukan diet pasien,
i. Penanggungjawab Gizi menterjemahkan rencana diet kedalam menu, porsi
makanan, frekuensi makan dan bentuk/konsistensi sesuai dengan
kebutuhan dengan memperhatikan zat gizi yang dibutuhkan,
 j. Apabila dari rencana diet diperlukan penyesuaian maka Penanggungjawab
Gizi akan konsultasi kepada Dokter,
k. Penanggungjawab Gizi membuat rencana konseling dengan menggunakan
leaflet sesuai dengan diet pasien,
l. Penanggungjawab Gizi melaksanakan konseling kepada pasien/keluarga
pasien,
m. Penanggungjawab Gizi melakukan monitoring respon pasien terhadap
terapi gizi,
n. Penanggungjawab Gizi mencatat respon pasien terhadap terapi gizi pada
rekam medis pasien.
6. Unit Terkait Upaya Gizi Puskesmas Jiken

IGD

Laboratorium

7. Diagram Alir
Menetapkan Tim Pengukuran Mengkaji status gizi
Asuhan Gizi antropometri

Mencatat dalam Format Menganamnese Menegakkan masalah

Riwayat Gizi gizi
antropometri

Menentukan kebutuhan Menentukan diet Membuat perencanaan

gizi diet

Melaksanakan Membuat rencana Konsultasi bila ada

konseling konseling penyesuaian

Monitoring respon Mencatat dalam rekam

pasien medis

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 DAFTAR TILIK

ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan Tim Asuhan Gizi yang terdiri

dari dokter, Penanggungjawab Gizi dan Perawat ?
2. Apakah Perawat melakukan pengukuran antropometri untuk
menentukan dan mengevaluasi status gizi pasien ?
3. Apakah Penanggungjawab Gizi mengkaji status gizi pasien
berdasarkan data rujukan ?
4. Apakah Penanggungjawab Gizi menegakkan masalah gizi pasien
dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium untuk menentukan
intervensi gizi dan memonitor/mengevaluasi terapi gizi ?
5. Apakah Penanggungjawab Gizi menganamnese asupan gizi, pola
makan, bentuk & frekuensi makan serta pantangan makan pasien
sebelum dirawat ?
6. Apakah Penanggungjawab Gizi mencatat data antropometri, klinis dan
hasil pemeriksaan laboratorium pada Formulir Riwayat Gizi
Antropometri ?
7. Apakah Penanggungjawab Gizi mengkaji data yang diperoleh untuk
menentukan kebutuhan gizi ?
8. Apakah Dokter menentukan diet pasien ?
9. Apakah Penanggungjawab Gizi menterjemahkan rencana diet kedalam
menu, porsi makanan, frekuensi makan dan bentuk/konsistensi sesuai
dengan kebutuhan dengan memperhatikan zat gizi yang dibutuhkan ?
10. Apakah Apabila dari rencana diet diperlukan penyesuaian maka
Penanggungjawab Gizi akan konsultasi kepada Dokter
11. Apakah Penanggungjawab Gizi membuat rencana konseling dengan
menggunakan leaflet sesuai dengan diet pasien ?
12. Apakah Penanggungjawab Gizi melaksanakan konseling kepada
pasien/keluarga pasien ?
13. Apakah Penanggungjawab Gizi melakukan monitoring respon pasien
terhadap terapi gizi ?
14. Apakah Penanggungjawab Gizi mencatat respon pasien terhadap
terapi gizi pada rekam medis pasien ?

CR: …………………………………………%.

Jiken,…………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 Pemantauan Garam Iodium di
Tingkat Masyarakat
No.Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Revisi :
Halaman :
S0P No.Dokumen :

UPTD
PUSKESMAS
JIKEN Basri,S.Kep.M.Si
NIP.19670204 198511 1 001

1. Pengertian Pemantauan garam iodium di tingkat masyarakat adalah semua kegiatan

yang dilakukan dimasyarakat,mulai dari pengisiam register,pelaksanaan
pengujian/penetesan,mencatathasil,menyimpan hasil/mengarsipkan,sampai
dengan melaporkan hasil

2. Tujuan Agar petugas melakukan pemantauan garam iodium ditingkat masyarakat

sesuai dengan prosedur kerja

3. Kebijakan Pemantauan Garam Iodium di masyarakat harus mengikuti langkah –

langkah yang tertuang dalam instruksi kerja

4. Referensi 1. DepKes RI, 2006,

2. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit.

5. Langkah- 1 .Petugas mempersiapkan sasaran/menentukan sampel

langkah 2. Petugas membuat rencana kegiatan
Prosedur 3. Petugas membuat jadwal
4. Petugas menyiapkan alat dan bahan
5. Petugas datang ke lokasi sasaran
6. Petugas menyampaikan maksud pengujian
7. Petugas melaksanakan pengujian dan membuat keputusan
sementara
8. Petugas mencatat hasil pengujian
9. Petugas merekap hasil pengujian
10. Petugas melaporkan hasil
6. Unit Terkait 3. Format Rekapitulasi Pemeriksaan Garam Iodium

4. SOP

5. Upaya Gizi

7. Diagram Alir Sasaran/sampel Rencana kegiatan Jadwal kegiatan

Menyampaikan maksud Lokasi sasaran Alat dan bahan

Merekap hasil
Pengujian dan hasil Pencatatan hasil
sementara

Melaporkan hasil
 DAFTAR TILIK

PEMANTAUAN GARAM BERIODIUM TINGKAT MASYARAKAT

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

No Berlaku
1. Apakah Petugas mempersiapkan sasaran /menentukan sampel ?
2. Apakah Petugas membuat rencana kerja ?
3. Apakah Petugas Membuat jadwal ?
4. Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan
5. Apakah Petugas datang kelokasi sasaran ?
6. Apakah Petugas menyampaikan maksud pengujian
7. Apakah Petugas melakukan pengujian dan membuat keputusan
sementara ?
8. Apakah Petugas mencatat hasil pengujian ?
9. Apakah Petugas merekap hasil pengujian ?
10. Apakah Petugas melaporkan hasil ?

CR: …………………………………………%.

Jiken,…………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 KLINIK GIZI
:

No. Kode
Terbitan :
SOP No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman :

UPTD
PUSKESMAS
JIKEN Basri,S.Kep.M.Si
NIP.19670204 198511 1 001

1. Definisi Merupakan suatu pelayanan kesehatan terpadu untuk mengatasi masalah

gizi

2. Tujuan Pelayanan Gizi Klinik dapat berjalan dengan baik dan lancar

3. Kebijakan Pelayanan dalam Gizi Klinik harus mengikuti langkah – langkah yang
tertuang dalam instruksi kerja

4. Referensi 6. DepKes RI, 2006,

7. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit.

5. Langkah- 1. Petugas menerima rujukan

langkah 2. Petugas mengkaji buku status ( rekomendasi dokter,data
Prosedur laboratorium )
3. Petugas mendokumentasikan data pasien
4. Petugas melakukan pengukuran antropometri
5. Petugas melakukan anamnesa gizi
6. Petugas menentukan kebutuhan zat gizi pasien
7. Petugas mengisi leaflet sesuai dengan kebutuhan zat gizi pasien
8. Petugas memberikan konsultasi gizi
9. Petugas menyimpulkan masalah
10. Petugas memberikan saran
11. Petugas memberikan paket pertolongan gizi
12. Setelah selesai dilakukan pemeriksaan gizi,pasien dikembalikan ke
bag yang merujuk dg disertakan status pasien ybs ( status
dibawakan pasien ketempat semula )
6. Unit Terkait 8. SPM

9. SOP

10. Upaya Gizi

7. Diagram Alir
Menerima Mengkaji data Dokumentasi data
Rujukan pasien pasien

Menentukan kebutuhan Anamnesa gizi Pengukuran

zat gizi antropometri

Paket pertolongan gizi

Mengisi leaflet dan saran
konsultasi gizi

Melaporkan hasil
 DAFTAR TILIK

KLINIK GIZI

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

No Berlaku
1. Apakah Petugas menerima rujukan?
2. Apakah Petugas mengkaji buku status ( rekomendasi dokter,data
laboratorium )?
3. Apakah Petugas mendokumentasikan data pasien?
4. Apakah Petugas melakukan pengukuran antropometri ?
5. Apakah Petugas melakukan anamnesa gizi ?
6. Apakah Petugas mentukan kebutuhan zat gizi pasien ?
7. Apakah Petugas mengisi leaflet sesuai dengan kebutuhan zat gizi
pasien?
8. Apakah Petugas memberikan konsultasi gizi ?
9. Apakah Petugas menyimpulkan masalah ?
10. Apakah Petugas memberikan saran ?
11 Apakah Petugas memberikan paket pertolongan gizi ?
12 Setelah selesai dilakukan pemeriksaan gizi,pasien
dikembalikan kebag yang merujuk dg disertakan status
pasien ybs ( dibawakan pasien ke bg semula )

CR: …………………………………………%.

Jiken,…………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 KONSULTASI GIZI PASIEN
RAWAT INAP DI PUSKESMAS
No.Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Revisi :
Halaman :
S0P :

UPTD
PUSKESMAS
JIKEN Basri,S.Kep.M.Si
NIP.19670204 198511 1 001

1. Definisi Merupakan proses pemberian dukungan pada pasien /klien yang ditandai
dengan hubungan kerjasama antara konselor dengan pasien /klien dalam
menentukan prioritas,tujuan/target,merancang rencana kegiatan yang
dipahami dan membimbing kemandirian dalam merawat diri sesuai kondisi
dan menjaga kesehatan.

2. Tujuan Meningkatkan motivasi pelaksanaan dan penerimaan diet yang dibutuhkan

sesuai dengan kondisi pasien

3. Kebijakan Pelayanan dalam Konsultasi Gizi pasien rawat inap harus mengikuti
langkah – langkah yang tertuang dalam instruksi kerja

4. Referensi Buku Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar.Kemenkes.tahun 2014

5. Langkah- 1. Petugas menerima advis dokter,untuk melakukan konseling gizi

langkah pada pasien rawat inap
Prosedur 2. Petugas mengkaji buku status dan hasil pengukuran
antropometri ( rekomendasi dokter,data laboratorium )
3. Petugas Mengunjungi pasien rawat inap
4. Petugas melakukan anamnesa gizi
5. Petugas memberikan konseling gizi
6. Petugas memberikan saran
7. Petugas mencatat hasil konsultasi
6. Unit Terkait 1. PJ UKP

2. Perawat

Mengkaji data Mengunjungi pasien

Menerima Advis pasien rawat inap
7. Diagram Alir dari dokter

Memberikan saran Memberikan konseling

gizi Petugas melakukan
anamnesa gizi

Petugas mencatat
hasil konsultasi
 DAFTAR TILIK

KONSULTASI GIZI PASIEN RAWAT INAP DI PUSKESMAS

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

No Berlaku
1. Apakah Petugas menerima advis dari dokter?
2. Apakah Petugas mengkaji buku status dan hasil pengukuran
antropometri ( rekomendasi dokter,data laboratorium
3. Apakah Petugas Mengunjungi pasien rawat inap?
4. Apakah Petugas melakukan anamnesa gizi?
5. Apakah Petugas memberikan konseling gizi?
6. Apakah Petugas memberikan saran?
7. Apakah Petugas mencatat hasil konsultasi

CR: …………………………………………%.

Jiken,…………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)
 PERAWATAN BALITA GIZI BURUK

:
No. Dokumen
No Revisi :
Tanggal berlaku :
Halaman :
:

S0P

UPTD Basri,S.Kep.M.Si
PUSKESMAS NIP.19670204 198511 1 001
JIKEN

1. Definisi Balita gizi buruk adalah balita dengan standar antropometri yang digunakan
adalah berdasarkan pengukuran : BB/TB-PB<-3 Z score/SD atau lingkar
Lengan Atas (LiLA)<11,5 cm

Jika gejala klinis tidak jelas namun BB/TB-3 Z score /SD tetap dikategorikan
sebagai gizi buruk.Keadaan ini tetap dinyatakan sebagai gizi buruk.Keadaan ini
dapat ditemukan pada anak yang mengalami mikrosefal (lingkar kepala kecil
)atau terdapat pembesaran organ –organ tubuh/organomegali

2. Tujuan 1. Pemantauan dan evaluasi status gizi dengan melakukan pengukuran

antropometri dan asupan makan
2. Untuk meningkatkan status gizi balita

3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam melaksanakan Perawatan kasus balita gizi buruk

4. Referensi Buku pedomanPelayanan Gizi di puskesmas,Kemenkes RI tahun 2014

5. Langkah - a. Petugas menerima laporan dari bidan desa/jejaring dan jaringannya

langkah b. Petugas melaksanakan pelacakan gizi buruk
Prosedur c. Petugas memberikan PMT Pemulihan/MP-ASI
d. Petugas memantau perkembangan status gizi
e. Bila terjadi penyulit/komplikasi dari aspek medis konsultasikan ke dokter
puskesmas

6. Unit Terkait 1. PJ UKP

2. PJ UKM
3. Jejaring dan jaringannya
7. Diagram alir
 Petugas menerima
laporan

Petugas melakukan surveilans gizi buruk

Petugas memantau perkembangan gizi buruk

Konsultasikan ke dokter puskesmas bila

terjadi komplikasi/penyulit

8. Rekaman historis perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan