SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
Kelas : ....................................................
Nama Wali Kelas : ....................................................
Nama Orang Tua : ....................................................
Alamat Rumah : …………………………………..
…………………………………..
Saya terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan sekolah dan belum menuntaskan beberapa
mata pelajaran serta tidak mengerjakan tugas, maka saya sadar atas kesalahan tersebut dan saya
bersedia membuat perjanjian untuk dikembalikan ke kelas X / tidak naik tingkat ke kelas XI jika
saya tidak menuntaskan semua mata pelajaran tersebut sampai tanggal 15 Agustus 2016, apabila
dengan sengaja saya melalaikan , maka saya bersedia dikembalikan kepada Orang Tua
(DIKELUARKAN)

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak lain.
Bukittinggi, 18 Juni 2016
Orang Tua Murid Yang Membuat Pernyataan

……………………………… ………………………………..

Waka Kesiswaan

EDI IANTO, ST

Mengetahui,
Kepala SMK Kosgoro 1 Bukittinggi

Drs. ZAMRIS, M. Pd
NIP. 195807291984031006
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FADILLAH AHMAD

Kelas : XII TMO
Nama Wali Kelas : RATNA HAYATI, S. Pd
Nama Orang Tua :
Alamat Rumah :

Saya terbukti telah melakukan pelanggaran peraturan sekolah maka saya dengan sadar atas
kesalahan tersebut akan menerima sangsi dari sekolah dan selanjutnya saya berjanji dengan rasa
penuh kesadaran, tidak akan melakukan kesalahan yang sama, apabila dengan sengaja kembali
melanggar peraturan sekolah, maka saya bersedia dikembalikan kepada Orang Tua
(DIKELUARKAN)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak lain.

Bukittinggi, 17 September 2015

Orang Tua Murid Yang Membuat Pernyataan

-------------------- FADILLAH AHMAD

Wali Kelas

RATNA HAYATI, S. Pd

Mengetahui,
Kepala SMK Kosgoro 1 Bukittinggi

Drs. ZAMRIS, M. Pd
NIP. 195807291984031006
 KETERANGAN SISWA BERMASALAH

NAMA :
KELAS :
ABSEN :
NIS :

I. PERMASALAHAN
1. Ketidak hadiran di bulan ................................. :
2. Ketidak hadiran di bulan ................................. :
3. Melanggar tata tertib sekolah

CATATAN KHUSUS :
- Bersedia mengundurkan diri
- Bersedia tidak naik kelas

II. TINDAK LANJUT

1. Panggilan orang tua / wali murid dilakukan 5 kali dan panggilan yang terakhir orang tua dan
siswa telah membuat pernyataan seperti tercantum dalam surat pernyataan.
Bukittinggi,……………………..
Guru BP/BK WALI KELAS

............................................... ..................................................

Mengetahui :
Kepala SMK Kosgoro1 Bukittinggi

Drs. ZAMRIS, M. Pd
NIP. 195604141 198303 1 013