LP Cedera Otak Berat
LP Cedera Otak Berat
LP Cedera Otak Berat
DI SUSUN
OLEH :
SUBHAN
NIM 010030170 B
Mahasiswa
Subhan
NIM. 010030170 B
NIP : NIP :
LAPORAN PENDAHULUAN
CIDERA KEPALA
By : Subhan
PENGERTIAN
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti
Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari
- Kejang-kejang
hematoma epidural
hematoma subdural
hematoma intraserebral
over hidrasi
- Sepsis/septik syok
- Anemia
- Shock
Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan
3
PATOFISIOLOGI
- hematom
Kelainan metabolisme
Kontusio
Pulmonal
Cerebral
4
Perdarahan yang sering ditemukan:
Epidural hematom:
duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat
berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang
Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan
biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut
terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan
edema pupil.
Perdarahan intraserebral
Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.
Perdarahan subarachnoid:
5
Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
kaku kuduk.
Penatalaksanaan:
Konservatif
Bedrest total
Pemberian obat-obatan
Pengkajian
BREATHING
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
BLOOD:
disritmia).
6
BRAIN
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu
BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
BOWEL
7
menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada
kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula
terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan
refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
Pemeriksaan Diagnostik:
Prioritas perawatan:
2. mencegah komplikasi
dan rehabilitasi.
8
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
psikologis.
6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak,
prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi.
Status hipermetabolik.
mengingat/keterbatasan kognitif.
9
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tujuan:
motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
INTERVENSI RASIONAL
Tentukan faktor-faktor yg Penurunan tanda/gejala neurologis atau
perfusi jaringan otak dan potensial serangan awal, menunjukkan perlunya pasien
Evaluasi keadaan pupil, ukuran, Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial
kesamaan antara kiri dan kanan, okulomotor (III) berguna untuk menentukan
okulomotor (III).
Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh
10
frekuensi nafas, suhu. penurunan TD diastolik (nadi yang membesar)
peningkatan TIK.
Pantau intake dan out put, turgor Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total
kulit dan membran mukosa. tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.
menurunkan TIK.
Tinggikan kepala pasien 15-45 Meningkatkan aliran balik vena dari kepala
11
Batasi pemberian cairan sesuai Pembatasan cairan diperlukan untuk
Berikan obat sesuai indikasi, Diuretik digunakan pada fase akut untuk
Tujuan:
Kriteria evaluasi:
INTERVENSI RASIONAL
Pantau frekuensi, irama, Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi
12
dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.
melindungi jalan napas sendiri. menandakan perlunaya jalan napas buatan atau
indikasi.
sesuai aturannya, posisi miirng dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh
ekstra hati-hati, jangan lebih atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat
karakter, warna dan kekeruhan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan
jaringan.
13
tekanan oksimetri Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan
Lakukan ronsen thoraks ulang. asam basa dan kebutuhan akan terapi.
lainnya.
3) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit
rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan
Tujuan:
Kriteria evaluasi:
INTERVENSI RASIONAL
Berikan perawatan aseptik dan Cara pertama untuk menghindari
14
invasi, catat karakteristik dari drainase tindakan dengan segera dan pencegahan
kesadaran).
latihan pengeluaran sekret paru secara sekresi paru untuk menurunkan resiko
sputum.
15
DAFTAR PUSTAKA
Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu Bedah XI
– Traumatologi , Surabaya.
EGC. Jakarta.
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC,
Jakarta.
16
ASUHAN KEPERAWATAN NY.M DENGAN CEDERA OTAK BERAT
DI RUANG BEDAH F
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
1. PENGKAJIAN:
1.1 Identitas
Nama : Ny. M.
Umur : 40 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam
Alamat : Kramat Jegu RT 3 / RW 1 Taman Sidoarjo
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : SLTA
Tgl.MRS : 8 April 2002 jam: 02.30
Tgl. Pengkajian : 9 April 2002 jam: 11.00
Diagnosa Medik : Cedera Otak Berat, SAH, OF Linear Occipital Sin.,
V. Appertum Frontalis, CF Antebrachii.
1.2 Alasan MRS : kecelakaan lalu lintas, naik sepeda motor dibonceng suami
ditabrak mobil, sejak kejadian sampai saat ini klien tidak
sadar, kejang (-), muntah (-).
17
warna kecoklatan 75 cc.
6) Tulang – otot – integumen:
Kemampuan pergerakan lengan kiri terbatas karena terpasang gip, pergerakan
tangan kanan dan ekstrimitas bawah baik, tidak ada plegi/parese. Pada tungkai
kaki kanan ada luka tertutup pembalut, tidak tampak adanya perdarahan. Pada
kepala ada luka operasi tertutup hipafix, tidak tampak adanya perdarahan,
menggunakan drai cairan warna merah 100 cc. Kulit wajah tampak lecet-
lecet, kelopak mata odem dan hematoma. Turgor baik, warna kulit pucat.
1.9 Terapi:
Broadcet 1x2gr IV Toradol 3x 30 mg IV
Cedantron 3x 4mg IV Phenitoin 3x 1 amp IV Manitol 6 x 100cc/drip
Fisioterapi napas + Suction tiap 3 jam.
2. ANALISA DATA
Data Kemungkinan penyebab Masalah
DS: - Trauma kepala Gangguan perfusi jaringan
DO: cerebral
Klien tampak gelisah, Hematom Subarachnoid
Kesadaran me , GCS: 1 x 4,
CT Scan : SAH di Fisurra
Odema otak
interhemisphere posterior, Fr.
Linear Occipital kiri, curiga
Fr. Basis Cranii, edema TIK
cerebri.
18
Aliran darah ke otak
O2
DS: - TIK Gangguan pola napas
DO:
Menggunakan respirator,
rangsangan simpatis
Mode: CR Insp MV: 500
Exp MV: - FIO2: : 50%
A:aDO2: tahanan vaskuler sistemik
Wheezing -/-, Ronchi +/+,
RR 17 x/menit
terjadi pe tek. pada sist.
pemb. darah pulmonal.
Pe tek.hidrostatik
kebocoran cairan kapiler
Pe hambatan difusi O2 -
CO2
Hipoksemia
DS: - Trauma kepala Resiko nutrisi kurang dari
DO: kebutuhan tubuh
GCS: 1x4, terpasang sonde Stress
diiet enteral 6x100 cc, infus
PZ Detx 1500 cc/24 jam.
Pe katekolamin
NGT dibuka, cairan
maagslang warna coklat 75
Pe sekresi asam lambung
cc.
Mual, muntah
Asupan tidak adekuat
DS: -
DO: Trauma jaringan, kulit rusak, Resiko tinggi terhadap
Kemampuan pergerakan prosedur invasif. infeksi
lengan kiri terbatas karena
terpasang gip. Pada tungkai
kaki kanan ada luka tertutup
pembalut, tidak tampak
adanya perdarahan. Pada
kepala ada luka operasi
tertutup hipafix, tidak tampak
19
adanya perdarahan, terpasang
drain cairan warna merah
100 cc. Turgor baik, warna
kulit pucat. Klien terpasang
respirator, dower katheter,
NGT.
Hasil lab: Hb: 7,4 gr/dl.
Leko: 13,6.
DS: - Trauma kepala Sindroma defisit perawatan
DO: diri
Kesadaran me , GCS: 1 x 4 Hematom Subarachnoid
Kemampuan pergerakan
lengan kiri terbatas karena
TIK
terpasang gip. Terpasang
respirator, dower katheter,
NGT. Aliran darah ke otak
O2
Penurunan kesadaran
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hemoragi/ hematoma; edema cerebral
2. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
pernapasan otak).
3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur
invasif.
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan yang tidak adekuat
5. Sindroma defisit perawatan diri b.d penurunan kesadaran
INTERVENSI RASIONAL
Pantau /catat status neurologis secara Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan
20
teratur dan bandingkan dengan nilai TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan
standar GCS. dan perkembangan kerusakan SSP.
Evaluasi keadaan pupil, ukuran, Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III)
kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi berguna untuk menentukan apakah batang otak masih
terhadap cahaya. baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan
antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon
terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi
dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III).
Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD
frekuensi nafas, suhu. diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda
terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan
kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan
kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat
mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan
kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi
(terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya
menyebabkan peningkatan TIK.
Pantau intake dan out put, turgor kulit Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang
dan membran mukosa. terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma
serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus.
Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah
hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya
akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.
Turunkan stimulasi eksternal dan berikan Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi
kenyamanan, seperti lingkungan yang fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk
tenang. mempertahankan atau menurunkan TIK.
Bantu pasien untuk menghindari Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan
/membatasi batuk, muntah, mengejan. intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.
Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga
akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko
terjadinya peningkatan TIK.
Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema
serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan
TIK.
Berikan oksigen tambahan sesuai Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan
indikasi. vasodilatasi dan volume darah serebral yang
21
meningkatkan TIK.
Berikan obat: Manitol digunakan untuk menurunkan air dari sel otak,
Toradol 3 x 30 mg iv menurunkan edema otak dan TIK. Analgesik untuk
Phenitoin 3 x 1 amp iv menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk
Siapkan ambu bag tetap berada Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada
didekat pasien gangguan pada ventilator.
Lakukan penghisapan dengan ekstra Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkan atau
hati-hati, jangan lebih dari 10-15 meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi
detik. Catat karakter, warna dan yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada
kekeruhan dari sekret. perfusi jaringan.
Auskultasi suara napas, perhatikan Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti
daerah hipoventilasi dan adanya atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang
suara tambahan yang tidak normal membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan
misal: ronkhi, wheezing, krekel. terjadinya infeksi paru.
Pantau analisa gas darah, tekanan Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa
oksimetri dan kebutuhan akan terapi.
22
Lakukan ronsen thoraks ulang. Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi
yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.
DP 3:
Resiko tinggi terhadap infeksi b.d trauma jaringan, kulit rusak, prosedur
invasif.
Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.
INTERVENSI RASIONAL
Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, Cara pertama untuk menghindari terjadinya
pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. infeksi nosokomial.
Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis
demam, menggigil, diaforesis. yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau
tindakan dengan segera.
Berikan antibiotik sesuai program dokter. Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien
yang mengalami trauma, atau setelah dilakukan
pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya
infeksi.
TINDAKAN KEPERAWATAN
TANG DIAGN TINDAKAN KEPERAWATAN
GAL OSA
8/4/02 1 - Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital
setiap 1 jam, GCS: 1 x 4, pupil: isokor reaksi cahaya +/+, TD
145/90, nadi 76 , RR: 17x/menit, suhu: 37C.
- Memantau intake dan out put, turgor kulit cukup dan membran
mukosa agak kering.
- Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30 derajad.
- Memberian cairan infus PZ Dext 21 tetes/menit.
- Memberikan obat:
Toradol 3 x 30 mg iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
Phenitoin 3 x 1 amp iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
Cedantron 3 x 4 mg iv ( jam 09.00 – 17.00 – 01.00)
23
Manitol 6 x 100 cc/drip ( jam 09.00 – 13.00 - 17.00 – 21.00 –
01.00 – 05.00)
2
- Mengecek pemasangan tube dan selang ventilator.
- Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapan sekret
setiap 3 jam (jam 08.00 – 11.00 – 14.00 – 17.00 – 20.00 – 23.00 –
02.00 – 05.00) , mencatat karakter warna lendir putih kental.
- .Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+, wheezing -/-.
3
- Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi (infus, drain,catheter), drainase dari drain warna
merah, infus tidak ada plebitis, cateter terfiksasi baik, warna urine
kuning jernih. Kulit kering tidak tampak tanda inflamasi.
- Melakukan perawatan luka secara aseptik.
24
Hb: 10,4 Leko: 13,5 Trombo: 156 PCV: 0,31
EVALUASI
TGL DIAGNOSA EVALUASI
8/4/2002 1. Perubahan perfusi S: -
jaringan serebral O:
berhubungan dengan Klien masih tampak gelisah, GCS: 2 x 4 pupil isokor
hemoragi/ hematoma; reaksi cahaya +/+
edema cerebral. TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi:
72 - 76 x/menit, RR: 17 – 22 x/menit, suhu : 36,6 –
37,5 C.
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan dilanjutkan
25
efektif berhubungan O:
dengan kerusakan TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi:
neurovaskuler (cedera 72 - 76 x/menit, RR: 17 – 22 x/menit. ETT terekstubasi
pada pusat pernapasan oleh klien, klien napas spontan, tidak tampak sianosis.
otak). Hasil Blood Gas Blood Gas:
PH: 7,415 PCO2: 28,6 PO2: 221,3
HCO3: 17,9 BE: - 6,7
O2 Sat: 99,5 CTCO2: 18,8
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana keperawatan dilanjutkan, Ventilator dihentikan
pemberian oksigen diganti melalui T Piece.
26
infeksi b.d trauma O:
jaringan, kulit rusak, TTV stabil TD berkisar antara 140/80 - 150/100, nadi:
prosedur invasif. 72 - 76 x/menit, RR: 17 – 22 x/menit.
Klien dipasang tracheostomi
Influs plebitis
A: Masalah belum teratasi
P: Rencana keperawatan dilanjutkan
Catatan:
Tanggal 12/4/2002 klien dipindahkan ke ruang bedah G
27