Diagnosa Keperawatan NANDA,NIC dan NOC
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektifberhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi  Aspiration Control
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Berikan bronkodilator :
nafas.
DS:
Dispneu
-
DO:
- Penurunan suara nafas
 Menunjukkan jalan nafas yang  Berikan antibiotik :
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
 Mampu mengidentifikasikan dan  Monitor respirasi dan status O2
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
 Saturasi O2 dalam batas normal
- Gelisah
 Foto thorak dalam batas normal
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit dalam rentang normal, tidak ada relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:
 Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Respiratory status : Airway patency  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
…………..pasien menunjukkan
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
keefektifan jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
suara nafas yang bersih, tidak ada - ………………………
sianosis dan dyspneu (mampu - ……………………….
mengeluarkan sputum, bernafas - ………………………
dengan mudah, tidak ada pursed  Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
lips)
paten(klien tidak merasa tercekik, …………………….
irama nafas, frekuensi pernafasan …………………….
dalam rentang normal, tidak ada  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
suara nafas abnormal)
mencegah faktor yang penyebab.  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
 Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Respiratory status : Airway patency  Pasang mayo bila perlu
 Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keperawatan selama ………..pasien Berikan bronkodilator :
menunjukkan keefektifan pola -…………………..
nafas, dibuktikan dengan kriteria …………………….
hasil:  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Mendemonstrasikan batuk efektif Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
dan suara nafas yang bersih, tidak keseimbangan.
ada sianosis dan dyspneu (mampu Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan sputum, mampu Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
bernafas dg mudah, tidakada Pertahankan jalan nafas yang paten
pursed lips)  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Menunjukkan jalan nafas yang Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
paten(klien tidak merasa tercekik, Monitor vital sign
irama nafas, frekuensi pernafasan Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
suara nafas abnormal)  Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor pola nafas
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Elektrolit  Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran kapiler-  Respiratory Status : ventilation  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar  Vital Sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
DS: Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 sakit kepala ketika bangun keperawatan selama …. Gangguan  Berikan bronkodilator ;
 Dyspnoe pertukaran pasien teratasi dengan -………………….
 Gangguan penglihatan kriteria hasi: -………………….
DO:  Mendemonstrasikan peningkatan
 Barikan pelembab udara
 Penurunan CO2 ventilasi dan oksigenasi yang
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Takikardi adekuat
keseimbangan.
 Hiperkapnia  Memelihara kebersihan paru paru
 Keletihan dan bebas dari tanda tanda distress  Monitor respirasi dan status O2
 Iritabilitas pernafasan  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 Hypoxia  Mendemonstrasikan batuk efektif dan penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 kebingungan suara nafas yang bersih, tidak ada supraclavicular dan intercostal
 sianosis sianosis dan dyspneu (mampu  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 warna kulit abnormal (pucat, mengeluarkan sputum, mampu  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
kehitaman) bernafas dengan mudah, tidak ada hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Hipoksemia pursed lips)  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
 hiperkarbia  Tanda tanda vital dalam rentang adanya ventilasi dan suara tambahan
 AGD abnormal normal  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 pH arteri abnormal  AGD dalam batas normal  Observasi sianosis khususnya membran mukosa
frekuensi dan kedalaman nafas  Status neurologis dalam batas normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
abnormal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : keterbatasan  Kowlwdge : disease process
kognitif, interpretasi terhadap informasi
Kowledge : health Behavior
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama …. pasien
sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria
hasil:
 Pasien dan keluarga menyatakan 
DS: Menyatakan secara verbal adanya pemahaman tentang penyakit,
masalah
kondisi, prognosis dan program 
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan
perilaku tidak sesuai
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang 
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan dalam lambung Aspiration control
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk dan
gangguan reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang Suhu 36 – 37C
normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 Kulit teraba panas/ hangat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC:
 Respiratory Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
 Swallowing Status  Monitor status paru
Setelah dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas
keperawatan selama…. pasien  Lakukan suction jika diperlukan
tidak mengalami aspirasi dengan  Cek nasogastrik sebelum makan
kriteria:  Hindari makan kalau residu masih banyak
 Klien dapat bernafas dengan mudah, Potong makanan kecil kecil
tidak irama, frekuensi pernafasan  Haluskan obat sebelumpemberian
normal  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
 Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor warna dan suhu kulit
Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
keperawatan selama………..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran
menunjukkan :  Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu tubuh dalam batas normal Monitor intake dan output
dengan kreiteria hasil:  Berikan anti piretik:
 Kelola Antibiotik:………………………..
 Nadi dan RR dalam rentang  Selimuti pasien
 Berikan cairan intravena
normal
 Tidak ada perubahan warna kulit Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
dan tidak ada pusing, merasa  Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
nyaman
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid
atau mencerna nutrisi oleh karena
faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan  Hematokrit
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba-  Orientasi terhadap waktu dan tempat
tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of
nutrient
Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi
kurang teratasi dengan indikator:
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hemoglobin
 Total iron binding capacity
 Jumlah limfosit
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….. defisit
volume cairan teratasi dengan
kriteria hasil:
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine
normal,
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan 
baik
 Jumlah dan irama pernapasan dalam
batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat 
Rencana keperawatan
Intervensi
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
 Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan oral
 Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan melemah 
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, 
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), , pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
Malnutrisi
- 
- Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Electrolit and acid base balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Fluid balance
 Hydration  Pasang urin kateter jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
keperawatan selama …. Kelebihan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
volume cairan teratasi dengan
kriteria:  Monitor vital sign
 Terbebas dari edema, efusi,  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
anaskara CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Kaji lokasi dan luas edema
 
Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor masukan makanan / cairan
 Memelihara tekanan vena sentral,  Monitor status nutrisi
tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign DBN  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan  Kolaborasi pemberian obat:
atau bingung ....................................
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala dari odema
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection control
 Risk control  Batasi pengunjung bila perlu
Setelah dilakukan tindakan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan selama…… pasien keperawatan
tidak mengalami infeksi dengan
kriteria hasil:  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
 Klien bebas dari tanda dan gejala  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
infeksi petunjuk umum
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat  Tingkatkan intake nutrisi
 Status imun, gastrointestinal,  Berikan terapi antibiotik:.................................
genitourinaria dalam batas normal
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan :
Eksternal
: Wound Healing : primer dan sekunder
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
 Toleransi aktivitas aktivitas
 Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
selama …. Pasien bertoleransi terhadap Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
aktivitas dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
disertai peningkatan tekanan darah, nadi disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
dan RR hemodinamik)
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
(ADLs) secara mandiri  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Membranes  Hindari kerutan pada tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
selama….. kerusakan integritas kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,  Monitor status nutrisi pasien
pigmentasi)  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
 Perfusi jaringan baik  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,war
 Menunjukkan pemahaman dalam proses cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, forma
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya traktus
sedera berulang  Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
 Mampu melindungi kulit dan  Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
mempertahankan kelembaban kulit dan  Cegah kontaminasi feses dan urin
perawatan alami  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Menunjukkan terjadinya proses  Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
penyembuhan luka
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Stress, perubahan status kesehatan, - Koping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
diri, kurang pengetahuan dan ……………klien kecemasan pasien
hospitalisasi teratasi dgn kriteria hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
 Klien mampu mengidentifikasi dan selama prosedur
DO/DS: mengungkapkan gejala cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
- Insomnia  Mengidentifikasi, mengungkapkan mengurangi takut
- Kontak mata kurang dan menunjukkan tehnik untuk  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
- Kurang istirahat mengontol cemas tindakan prognosis
- Berfokus pada diri sendiri  Vital sign dalam batas normal  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Iritabilitas  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
-  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
Takut tubuh dan tingkat aktivitas
- relaksasi
Nyeri perut menunjukkan berkurangnya
-  Dengarkan dengan penuh perhatian
Penurunan TD dan denyut nadi kecemasan
-  Identifikasi tingkat kecemasan
- Diare, mual, kelelahan  Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Gangguan tidur kecemasan
- Gemetar  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Anoreksia, mulut kering ketakutan, persepsi
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara Fear control
mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan
DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut
penurunan kepercayaan diri, cemas klien teratasi dengan kriteria
DO : hasil :
Penurunan produktivitas, kemampuan - Memiliki informasi untuk
belajar, kemampuan menyelesaikan mengurangi takut
masalah, mengidentifikasi obyek - Menggunakan tehnik relaksasi
ketakutan, peningkatan kewaspadaan, - Mempertahankan hubungan
anoreksia, mulut kering, diare, mual, sosial dan fungsi peran
pucat, muntah, perubahan tanda-tanda - Mengontrol respon takut
vital
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Penurunan curah jantung b/d NOC :
gangguan irama jantung, stroke  Cardiac Pump effectiveness
volume, pre load dan afterload,  Circulation Status
kontraktilitas jantung.  Vital Sign Status
 Tissue perfusion: perifer
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan  Monitor
- Aritmia, takikardia, bradikardia selama………penurunan kardiak jantung
- Palpitasi, oedem output klien teratasi dengan kriteria Monitor balance cairan
- Kelelahan hasil:
- Peningkatan/penurunan JVP  Tanda Vital dalam rentang normal
- Distensi vena jugularis (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
- Kulit dingin dan lembab  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
- Penurunan denyut nadi perifer ada kelelahan
- Oliguria, kaplari refill lambat  Tidak ada edema paru, perifer, dan  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
- Nafas pendek/ sesak nafas tidak ada asites
- Perubahan warna kulit  Tidak ada penurunan kesadaran
- Batuk, bunyi jantung S3/S4  AGD dalam batas normal
- Kecemasan  Tidak ada distensi vena leher
 Warna kulit normal
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien
melakukan perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,
persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit
yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Intervensi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
status pernafasan yang menandakan gagal
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb
 Cardiac pump Effectiveness
oksigen, penurunan konsentrasi Hb,  Circulation status
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan Tissue Prefusion : cardiac, periferal 
transport O2, gangguan aliran arteri  Vital Sign Statusl
dan vena Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
DS: jaringan kardiopulmonal teratasi 
- Nyeri dada dengan kriteria hasil:
- Sesak nafas  Tekanan systole dan diastole dalam 
DO rentang yang diharapkan
- AGD abnormal  CVP dalam batas normal
- Aritmia  Nadi perifer kuat dan simetris
- Bronko spasme  Tidak ada oedem perifer dan asites 
- Kapilare refill > 3 dtk  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi
- Retraksi dada dalam batas normal
- Penggunaan otot-otot tambahan  Bunyi jantung abnormal tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 Kelelahan yang ekstrim tidak ada
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
Observasi perubahan ECG
 Auskultasi suara jantung dan paru
 Monitor irama dan jumlah denyut jantung
 Monitor angka PT, PTT dan AT
Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
 Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
 Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
 Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol
dan lemak
 Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
 Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb  Circulation status  Monitor TTV
oksigen, penurunan konsentrasi Hb,  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan Tissue Prefusion : cerebral reaksi
transport O2, gangguan aliran arteri Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
dan vena selama………ketidakefektifan perfusi  Monitor level kebingungan dan orientasi
jaringan cerebral teratasi dengan  Monitor tonus otot pergerakan
DO kriteria hasil:  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
- Gangguan status mental  Tekanan systole dan diastole dalam  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
- Perubahan perilaku rentang yang diharapkan  Monitor status cairan
- Perubahan respon motorik  Tidak ada ortostatikhipertensi  Pertahankan parameter hemodinamik
- Perubahan reaksi pupil  Komunikasi jelas  Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien
- Kesulitan menelan  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi dan order medis
-  Pupil seimbang dan reaktif
Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara  Bebas dari aktivitas kejang
 Tidak mengalami nyeri kepala
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan gastrointestinal NOC :
tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb
 Bowl Elimination
oksigen, penurunan konsentrasi Hb,  Circulation status
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan Electrolite and Acid Base Balance 
transport O2, gangguan aliran arteri  Fluid Balance
dan vena  Hidration
 Tissue perfusion :abdominal organs
DS: Setelah dilakukan asuhan
- Nyeri selama………ketidakefektifan perfusi 
- perut jaringan gastrointestinal teratasi
- Mual dengan kriteria hasil:
DO  Jumlah, warna, konsistensi dan bau 
- Distensi abdominal feses dalam batas normal
- Bising usus turun/ tidak ada  Tidak ada nyeri perut
 Bising usus normal
 Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
 Distensi vena leher tidak ada
 Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan asites
 Tdak ada rasa haus yang abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan renal tidak NOC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb  Circulation status
oksigen, penurunan konsentrasi Hb,  Electrolite and Acid Base Balance
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan Fluid Balance
transport O2, gangguan aliran arteri  Hidration
dan vena  Tissue Prefusion : renal
 Urinari elimination
DO Setelah dilakukan asuhan
- Penigkatan rasio ureum kreatinin selama………ketidakefektifan perfusi
- Hematuria jaringan renal teratasi dengan kriteria
- Oliguria/ anuria hasil:
- Warna kulit pucat  Tekanan systole dan diastole dalam
- Pulsasi arterial tidak teraba batas normal
 Tidak ada gangguan mental, orientasi
kognitif dan kekuatan otot
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan 
Biknat dalam batas normal
 Tidak ada distensi vena leher
 Tidak ada bunyi paru tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan asites 
 Tdak ada rasa haus yang abnormal 
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dbn
 Warna dan bau urin dalam batas
normal
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Monitor TTV
 Monitor elektrolit
Monitor irama jantung
 Catat intake dan output secara akurat
 Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
 Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat
gizi yang dibutuhkan
 Pasang NGT jika perlu
Monitor output gaster
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Observasi status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
 Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
 Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
 Pertahankan intake dan output secara akurat
 Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
 Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang
 Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
 Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
 Kaji status mental
 Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
 Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
 Monitor banyaknya dan penampakan cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan : penurunan atau
Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
lingkungan, kerusakan Setelah dilakukan tindakan mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan keperawatan selama …. Defisit  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
neuromuskular, nyeri, kerusakan perawatan diri teratas dengan kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
persepsi/ kognitif, kecemasan, kriteria hasil: makan.
kelemahan dan kelelahan. Klien terbebas dari bau badan  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
Menyatakan kenyamanan terhadap melakukan self-care.
DO : kemampuan untuk melakukan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
ketidakmampuan untuk mandi, ADLs normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk berpakaian,  Dapat melakukan ADLS dengan  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketidakmampuan untuk makan, bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
ketidakmampuan untuk toileting  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

- Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Faktor-faktor risiko: Membranes longgar
Eksternal : - Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Hipertermia atau hipotermia - Tissue Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Substansi kimia - Dialiysis Access Integrity  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Kelembaban udara sekali
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang Setelah dilakukan tindakan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
dapat menimbulkan luka, tekanan, keperawatan selama…. Gangguan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
restraint) integritas kulit tidak terjadi dengan tertekan
- Immobilitas fisik kriteria hasil:  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi  Integritas kulit yang baik bisa  Monitor status nutrisi pasien
- Usia yang ekstrim dipertahankan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban kulit  Melaporkan adanya gangguan  Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
- Obat-obatan sensasi atau nyeri pada daerah kulit pasien (Braden Scale, Skala Norton)
- Ekskresi dan sekresi yang mengalami gangguan  Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
Internal :  Menunjukkan pemahaman dalam menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi
- Perubahan status metabolik proses perbaikan kulit dan pasien.
- Tulang menonjol mencegah terjadinya sedera  Jaga kebersihan alat tenun
- Defisit imunologi berulang  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi
- Berhubungan dengan dengan  Mampu melindungi kulit dan protein, mineral dan vitamin
perkembangan mempertahankan kelembaban kulit  Monitor serum albumin dan transferin
- Perubahan sensasi dan perawatan alami
- Perubahan status nutrisi (obesitas,  Status nutrisi adekuat
kekurusan)  Sensasi dan warna kulit normal
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
Berhubungan dengan : Intake  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
Intake yang berlebihan terhadap  Nutritional Status : nutrient Intake antara intake makanan, latihan, peningkatan BB
kebutuhan metabolisme tubuh  Weight control dan penurunan BB
Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
DS : keperawatan selama …. Ketidak yang dapat mempengaruhi BB
- Laporan adanya sedikit aktivitas atau seimbangan nutrisi lebih teratasi  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,
tidak ada aktivitas dengan kriteria hasil: gaya hidup dan factor herediter yang dapat
DO:  Mengerti factor yang meningkatkan mempengaruhi BB
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk berat badan  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
wanita dan > 15 mm untuk pria  Mengidentfifikasi tingkah laku berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan dibawah kontrol klien BB
kerangka tubuh ideal  Memodifikasi diet dalam waktu yang Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
- Makan dengan respon eksternal lama untuk mengontrol berat badan  Perkirakan BB badan ideal pasien
(misalnya : situasi sosial, sepanjang  Penurunan berat badan 1-2
hari) pounds/mgg Nutrition Management
- Dilaporkan atau diobservasi adanya  Menggunakan energy untuk aktivitas Kaji adanya alergi makanan
disfungsi pola makan (misal : sehari hari  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
memasangkan makanan dengan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
aktivitas yang lain)  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Konsentrasi intake makanan pada  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
menjelang malam  Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
psikologis), kerusakan jaringan  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 comfort level dan faktor presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri hasil:  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri (tahu seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak penyebab nyeri, mampu  Kurangi faktor presipitasi nyeri
capek, sulit atau gerakan kacau, menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
menyeringai) untuk mengurangi nyeri, mencari intervensi
- Terfokus pada diri sendiri bantuan)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
- Fokus menyempit (penurunan  Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
persepsi waktu, kerusakan proses dengan menggunakan manajemen  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
berpikir, penurunan interaksi dengan nyeri  Tingkatkan istirahat
orang dan lingkungan)  Mampu mengenali nyeri (skala,  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
- Tingkah laku distraksi, contoh : intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
jalan-jalan, menemui orang lain  Menyatakan rasa nyaman setelah ketidaknyamanan dari prosedur
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang- nyeri berkurang  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
ulang)  Tanda vital dalam rentang normal analgesik pertama kali
- Respon autonom (seperti  Tidak mengalami gangguan tidur
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :

ketidakmampuan fisik-psikososial
kronis (metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,  Tidak
perubahan berat badan)
 Comfort level Pain Manajemen
 Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
 Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan - Kelola anti analgetik ...........
keperawatan selama …. nyeri - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
kronis pasien berkurang dengan - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
kriteria hasil: punggung)
 Tidak ada gangguan tidur
 Tidak ada gangguan konsentrasi
 Tidak ada gangguan hubungan
interpersonal
 Tidak ada ekspresi menahan nyeri
dan ungkapan secara verbal
ada tegangan otot
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel  Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
- Keterlembatan perkembangan  Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Pengobatan  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama….gangguan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
- Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan cegah terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak kriteria hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
- Kurang pengetahuan tentang  Klien meningkat dalam aktivitas fisik ambulasi
kegunaan pergerakan fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun mobilitas  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
percentil sesuai dengan usia  Memverbalisasikan perasaan dalam mandiri sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori meningkatkan kekuatan dan  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
- Tidak nyaman, nyeri kemampuan berpindah penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan muskuloskeletal dan  Memperagakan penggunaan alat  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler Bantu untuk mobilisasi (walker)  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
- Intoleransi aktivitas/penurunan bantuan jika diperlukan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun, 
penurunan sensasi taktil, penurunan 
koordinasi otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode transpor
atau cara perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi  Klien
dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
 Safety Behavior : Fall Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Safety Behavior : Fall occurance  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
Tissue Integrity: Skin and Mucous penyakit terdahulu pasien
Membran  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Setelah dilakukan tindakan memindahkan perabotan)
keperawatan selama….klien tidak  Memasang side rail tempat tidur
mengalami trauma dengan kriteria  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
hasil:  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
- pasien terbebas dari trauma fisik
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol lingkungan)
Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
keperawatan selama…. Klien tidak penyakit terdahulu pasien
mengalami injury dengan kriterian  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
hasil: memindahkan perabotan)
 Klien terbebas dari cedera  Memasang side rail tempat tidur
mampu menjelaskan  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
cara/metode untukmencegah  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
injury/cedera dijangkau pasien.
 Klien mampu menjelaskan factor  Membatasi pengunjung
risiko dari lingkungan/perilaku  Memberikan penerangan yang cukup
personal  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Mampumemodifikasi gaya hidup  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
untukmencegah injury  Memindahkan barang-barang yang dapat
 Menggunakan fasilitas kesehatan membahayakan
yang ada  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
 Mampu mengenali perubahan status pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
kesehatan penyebab penyakit.
 - Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Pengobatan: iritasi gaster, distensi  Comfort level
gaster, obat kemoterapi, toksin  Hidrasil
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,  Nutritional Status
Uremia), nyeri jantung, tumor intra Setelah dilakukan tindakan
abdominal, penyakit oesofagus / keperawatan selama …. mual
pankreas. pasien teratasi dengan kriteria -
- Situasional: faktor psikologis seperti hasil:
nyeri, takut, cemas.  Melaporkan bebas dari mual
 Mengidentifikasi hal-hal yang
DS: mengurangi mual
- Hipersalivasi  Nutrisi adekuat
- Penigkatan reflek menelan  Status hidrasi: hidrasi kulit membran
- Menyatakan mual / sakit perut mukosa baik, tidak ada rasa haus -
yang abnormal, panas, urin output-
normal, TD, HCT normal
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa,
vital sign adekuat)
Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
Berikan terapi IV kalau perlu
Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: stress dan cemas tinggi
- Situasional: efek dari medikasi,
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, Hidration
penyalah gunaan alkohol, radiasi,
toksin, makanan per NGT
- Fisiologis: proses infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi, parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
 Bowl Elimination
 Fluid Balance
 Electrolit and Acid Base Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. diare -
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tidak ada diare
 Feses tidak ada darah dan mukus
 Nyeri perut tidak ada
 Pola BAB normal
 Elektrolit normal
 Asam basa normal
 Hidrasi baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign
normal, hematokrit dan urin output-
dalam batas normaL
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
dehidrasi
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
fisik tidak mencukupi  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan keperawatan selama …. - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, konstipasi pasien teratasi pasien
privasi dengan kriteria hasil: - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan Pola BAB dalam batas normal penurunan bising usus
mental  Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
o Farmakologi: antasid, antikolinergis,  Cairan dan serat adekuat menetap
 Aktivitas adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
 Hidrasi adekuat terhadap eliminasi
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
- Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
NSAID, opiat, sedatif.
laxative dalam waktu yang lama
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
obstruksi pasca bedah, abses rektum,
- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
tumor
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan NOC: NIC :

dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen  Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,  Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.  Rest : Extent and Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya  Sleep : Extent ang Pattern tidur (membaca)
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, Setelah dilakukan tindakan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. keperawatan selama - Kolaburasi pemberian obat tidur
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi …. gangguan pola tidur pasien
urin. teratasi dengan kriteria hasil:
DS:  Jumlah jam tidur dalam batas
- Bangun lebih awal/lebih lambat normal
- Secara verbal menyatakan tidak fresh  Pola tidur,kualitas dalam batas
sesudah tidur normal
DO :  Perasaan fresh sesudah
- Penurunan kemempuan fungsi tidur/istirahat
- Penurunan proporsi tidur REM  Mampu mengidentifikasi hal-hal
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 yang meningkatkan tidur
tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :

Tekanan uretra tinggi,blockage,  Urinary elimination
hambatan reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak ada
Urinary Retention Care
 Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat antikolinergik
keperawatan selama …. retensi - Monitor derajat distensi bladder
urin - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
pasien teratasi dengan kriteria output urine
hasil: - Sediakan privacy untuk eliminasi
 Kandung kemih kosong - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
secarapenuh abdomen.
 Tidak ada residu urine >100-200 cc- Kateterisaai jika perlu
 Intake cairan dalam rentang normal- Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
 Bebas dari ISK perubahan bau dan konsistensi urine)
 Tidak ada spasme bladder
 Balance cairan seimbang
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia
(ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), Wound healing : primary and
defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, secondary intention
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi,
faktor suhu (suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan (membran
mukosa, integumen, subkutan)
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Gangguan body image berhubungan
dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan
(pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian tubuh
- Perasaan negatif tentang tubuh
- Secara verbal menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual struktur dan fungsi  Mempertahankan interaksi sosial
tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak berfungsi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention
membranes Wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
Setelah dilakukan tindakan - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
keperawatan selama …. kerusakan- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
integritas jaringan sekali
pasien teratasi dengan kriteria hasil:- Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
 Tidak ada tanda-tanda infeksi tertekan
 Ketebalan dan tekstur jaringan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
normal - Monitor status nutrisi pasien
 Menunjukkan pemahaman- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
dalam proses perbaikan kulit dan- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
mencegah terjadinya cidera tekanan
berulang - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
 Menunjukkan terjadinya proses karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
penyembuhan luka tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Body image Body image enhancement
 Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
Setelah dilakukan tindakan terhadap tubuhnya
keperawatan selama - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
…. gangguan body image - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
pasien teratasi dengan kriteria dan prognosis penyakit
hasil: - Dorong klien mengungkapkan perasaannya
 Body image positif - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
 Mampu mengidentifikasi bantu
kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
 Mendiskripsikan secara faktual kecil
perubahan fungsi tubuh
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :

efektifberhubungan dengan:  Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik  Knowledge : treatment regimen - Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi
keluarga, keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan tindakan dan pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit support sosial keperawatan selama - Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
DS: …. manejemen regimen masalah yang berhubungan dengan regimen
- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan terapeutik tidak efektif pasien pengobatan tehadap gaya hidup
pengobatan/program pencegahan teratasi dengan kriteria hasil: - Hargai alasan pasien
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak  Mengembangkan dan mengikuti- Hargai pengetahuhan pasien
mendukung regimen regimen terapeutik - Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
pengobatan/perawatan,  Mampu mencegah perilaku yang- Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak berisiko pengobatan yang direkomendasikan
mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko Menyadari dan mencatat tanda-- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
perkembangan penyakit atau skuelle tanda perubahan status pengobatan yang berkesinambungan
DO : kesehatan
- Percepatan gejala-gejala penyakit

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: kecemasan, gaya hidup yang  Activity Tollerance
membosankan, depresi, stress
- Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
- Psikologis: Anemia, status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk,
gangguan tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada lingkungan
- Meningkatnya komplain fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang energi  Mempertahankan interaksi sosial -
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik
 Energy Conservation
 Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
kelelahan pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Kemampuan aktivitas adekuat -
 Mempertahankan nutrisi adekuat -
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
 Menggunakan tehnik energi
konservasi
 Mengidentifikasi faktor-faktor fisik
dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
 Mempertahankan kemampuan -
untuk konsentrasi
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
Monitor intake nutrisi
Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
mencegah kelelahan
Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi
relaksasi