FORMULIR NOMINASI PEMERIKSAAN KESEHATAN

DATA ANGGOTA

ID Pelanggan

Nama

No. Telepon Rumah No. Fax

No. Telepon (HP)

Email

Bersama ini saya mengetahui nominasi hak atas pemeriksaan kesehatan milik saya untuk :

CALON DAN RINCIAN PENDAFTARAN PEMERIKSAAN

Nama Pasien

No KTP

No. Telepon

Email

Pemeriksaan Kesehatan
Pilihan 1: Tanggal ( / / )
Pilihan 2: Tanggal ( / / )
Pilihan 3: Tanggal ( / / )

Tanggal : Tanda Tangan

RINCIAN NOMINASI DAN PENDAFTARAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Pembayaran Cicilan Ya Tidak Jatuh Tempo
Pembayaran Biaya Pendaftaran Ya Tidak Jatuh Tempo
No. Pendaftaran Perjanjian
Keterangan

Diproses Oleh Disetujui Oleh

Nama: Nama:
Tanggal: Tanggal:

Penting:
1 Pendaftaran paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum Perjanjian, kami tidak melayani pendaftaran dibawah waktu tersebut.

2 Untuk menghindari kehilangan keuntungan pemeriksaan kesehatan anda, pembatalan perjanjian yang sudah dikonfirmasi paling lambat tiga (3)
hari sebelum tanggal perjanjian.
3 Mohon kepastian status terbaru pembayaran pendaftaran program dan akun anda.