ASESMEN MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian tata cara dalm melakukan asesmen awal dari seorang pasien rawat
inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
dan untuk memulai proses pelayanan dirawat inap yang dilakukan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai
kondisi pasien.
Tujuan Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal pasien rawat
inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai pelayanan
sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Kebijakan

Prosedur 1. Perawat mengucapkan salam

2. DPJP mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara
lengkap terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan
perawat dibagian rawat jalan dan dokter IGD.
3. DPJP mendatangi pasien diruang perawatannya,pasien dapat
didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak
mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen.dalam
keadaan ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah.
4. DPJP melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami
pelayan apa yang dicari pasien dan melakukan identifikasi
dengan benar.proses pelayanan dirawat inap dilakukan 24 jam
pertama sejak rawat inap/lebih cepat jika pelayanan yang
diinginkan pasien tersedia lanjutkan ke prosedur berikutnya.
5. DPJP melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi kondisi
klinis sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat penyakit saat
ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat kesehatan/RPD) dan
riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk respon pasien
terhadap pengobatan sebelumnya jika ada dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
IGD/poliklinik dan dokter ruangan.
6. DPJP melakukan asesmen psikologis jika diindikasikan oleh hasil
temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status
emosional pasien (contoh: pasien depresi,ketakutan atau agresif
dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan
memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
IGD/poliklinik dan dokter bangsal.
7. DPJP melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil
 temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya.pengumpulan informasi social
pasien tidak dimaksudkan untuk mengelompokan pasien namun
karena konteks social,budaya,keluarga dan ekonomi pasien
merupakan factor penting yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap penyakit dan pengobatan.dalam hal ini anggota
keluarga dapat sangat menolong untuk memahami keinginan
dan preferensi pasien dengam memperhatikan keterangan yang
telah diberikan di IGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. DPJP melakukanasesmen faktor ekonomijika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis
dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai
dirinya sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan
penanggung jawab biaya) bila pasien tidak bertanggung jawab
atau hanya bertanggung jawab terhadap sebagian dari biaya
perawatan dengan memperhatikan keterangan yang telah
diberikan di IGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. DPJP melakukan evaluasi kondisi klinis lebih lanjut mengenai
pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan
membandingkanya dengan hasil pemeriksaan perawat di
IGD/poloklinik dan dokter ruangan.
10. DPDJP menyimpulkan hasil pemeriksaannya dan menegakan
diagnose awal serta membandingkannya dengan diagnose
perawat di IGD/poliklinik dan dokter ruangan.
11. DPJP menentukan penatalaksanaan berdasarkan diagnose awal.
12. DPJP melakukan pendokumentasian asesmen awal sampai
diagnose awal dan penatalaksanaan direkam medis pasien.
13. Data dan informasi yang diperoleh dari pasien diintegrasikan
kepemberian pelayanan
14. Perawat mengucapkan salam kembali
Unit Terkait 1. IGD
2. Instalasi rawat jalan
3. Instalasi rawat inap
Dokumen Terkait