Pedoman Tata Naskah Puskesmas Fix
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Fix
BAB I
A. PENDAHULUAN
Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas sebagai
dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
1
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan Kota
Sumedang adalah sistem pengelolaan dokumen / surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan
manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta
Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur ( SOP ),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur ( SOP )
klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat
Keputusan adalah sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas dengan menggunakan kertas
ukuran Folio ( 21cm x 33 cm ) dengan penulisan menggunakan margin atas 2,5
cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2,5 cm
2. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Times New Roman
3. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Times
New Roman
4. Nomor ditulis sesuai system penomoran UPT Puskesmas
2
5. Judul ditulis dengan huruf capital Times New Roman
6. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPT Puskesmas dengan huruf capital
Times New Roman
7. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis,
sosiologis dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan tanda
baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dengan kata “ bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a ( landasan
filosofis ), b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi )
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi
3) Kata “ mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dengan diawali huruf capital
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf capital seluruhnya dan
diletakkan ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf
awal kata dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai judul
keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf capital
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan , perubahan,
pembatalan dan sebagainya
3
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Arial font 12
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
dengan gelar dan NIP
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
4
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
5
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
6
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
8
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:
V. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan . Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu
pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Bberapa ketentuan umum terkait
penyusunan pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala
Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
10
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
11
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART ( Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time Bond )
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk
Bentuk Gun chart
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN
J. PERAN LINTAS SEKTOR
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Logo Pemda Judul
(lambang Puskesmas)
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
13
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa yang
dimegerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
6. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik
a) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
oAkhir kegiatan:
o Simbol Keputusan:
? Ya
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen :
oArsip :
Contoh : SK/001/06/I/2017
15
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
16
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk
dan melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi
surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus
untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan
penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi
.
1. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
2. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program
H. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan
I. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas ........... dilampirkan format-
format sebagai berikut:
1. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
2. Format SK
3. Format KA
4. Format rekam Medik,
5. Format resep,
6. Format rujukan
7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8. Format penolakan tindakan,
9. Format permintaan rujukan eksternal,
10. Format penolakan rujukan ekternal
11. Format penolakan pasien pulang,
12. Format Laporan KTD, KNC
13. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu
14. Format pemeriksaankir dokter calon pengantin
15. Format permintaan pemeriksaan laboratorium
16. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
17. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
18. Format Hasil pemeriksaan laboratorium urine
19. Format kartu pengobatan pasien TB
20. Format Surat Istirahat/ sakit
21. Format Pemeriksaan kesehatan kir dokter
18
19