FORMULIR PENDAFTARAN

Studen Swimming Championship

TAHUN 2019
NAMA CLUB/ SEKOLAH :
SINGKATAN CLUB / SEKOLAH :
WILAYAH : ATLET NOMOR TOTAL CONTACT PERSON
NO. TELP/ CONTACT PERSON : 0 0 Janwar (Admin)
Rp -
ALAMAT EMAIL : ESTAFET - Omay Komarudin
NAMA PENDAFTAR/PENANGGUNG JAWAB : : Bca 0382330046 an janwar saepul R

. NOMOR PERORANGAN
Pa TGL LAHIR Kelom Gaya Bebas Gaya Dada GAYA KUPU-KUPU GY PunggunGAYA GANTI
NO NAMA / KELAS pok KAKI DADA KAKI BEBAS
Pi bln thn PAPAN PAPAN 25 M 50 M 25 M 50 M 25 M 50 M 50 M 100 M
R PENDAFTARAN
ming Championship
HUN 2019

CONTACT PERSON PANITIA

0858-6355-2844
085861614427 / 081

Estafet Gaya
Bebas JML
0
4x500 M
 KEJUARAAN RENANG
Studen Swimming Championship
TAHUN 2019
FORMULIR PENDAFTARAN NOMOR ESTAFET
Nama Perkumpulan 0
Nama Singkatan 0
Alamat WILIAYAH CONTOH
No. Telp./e-mail 0 0
KELOMPOK
NO. NAMA PERENANG GROUP PA/PI
UMUR
p Nama PA/PI Tanggal lahir CLUB
0- 0 0
0- 0 0
TAFET 0- 0 0
0- 0 0

H
0
NO
WAKTU
ACARA
* Untuk nomor ini(Estafet) akan diadakan daftar ulang saat Technical Meeting
** Penulisan nama harus jelas sesuai akte kelahiran
*** Formulir Pendaftaran kirim by e-mail ke : Guritasc@gmail.com

Penanggungjawab Perkumpulan :
Nama : 0 Tanggal Kirim :
Jabatan :
e-mail 0

Panitia :
e-mail : Guritasc@gmail.com
Contact Person : 1. Janwar Hp. No. : 0858-6355-2844 "WA"
Omay Komarudin Hp. No. : 085861614427 / 081315
 SINGKATA WILAYAH KU/KNo. L ACAR Prestasi
0 WILIAYAH ||| 0
0 WILIAYAH ||| 0
0 WILIAYAH ||| 0
0 WILIAYAH ||| 0

at Technical Meeting

m
0858-6355-2844 "WA"
085861614427 / 081315063207