PEMERINTAHAN KABUPATEN TULUNGAGUNG

DESA BETAK
KECAMATAN KALIDAWIR
Sambirejo, Betak, Kec. Kalidawir, Kab. Tulungagung – 66281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : ..............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Betak Kecamatan Kalidawir Kabupaten Tulungagung,
menerangkan bahwa;

Nama : ..................................................................................
Tempat, Tgl lahir : ..................................................................................
Status perkawinan : ..................................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................

Anak dari seorang ayah:

Nama : ..................................................................................
Tempat, Tgl. lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Dengan seorang Ibu :

Nama : ..................................................................................
Tempat, Tgl. lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Nama tersebut diatas benar-benar warga Desa Betak Kecamatan Kalidawir Kabupaten Tulungagung, dan menurut
pengamatan kami dan data yang ada sampai saat ini termasuk keluarga yang tidak mampu / dibawah garis
kemiskinan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Betak, ………………….
Mengetahui Kepala Kampung,
Camat Kalidawir,

……………………. ……………………
NIP………………………