PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN DAN

PERBAIKAN PERALATAN

UPT PUSKESMAS
DINAS No.Dok : DT/MPLK/64 KEMLAGI
KESEHATAN Ditetapkan Oleh Kepala
Terbitan : 01
KABUPATEN DAFTAR UPT Puskesmas Kemlagi
MOJOKERTO TILIK No. Rev : 00
Tanggal Mulai
:
Berlaku
Dr.Wiwik Kusnul Latifah
Halaman : 1/1 NIP. 1711104 200212 2 003

Unit :
NamaPetugas :
Tgl. Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

Apakah petugasm emeriksasecara berkala sarana
yang digunakan Menerima pengaduan dari pasien
1 maupun petugas kesehatan mengenai kerusakan
dari sarana maupun peralatan yang digunakan dalam
pelayanan kesehatan?
Apakah petugas menginventarisir sarana dan peralatan
2
yang harus dilakukan perbaikan ?
Apakah petugas merencanakan perbaikan sarana dan
3
peralatan bekerjasama dengan sanitarian ?
Apakah petugas mengusulkan perbaikan sarana dan
4.
peralatan ke kepala puskesmas kemlagi?

JUMLAH

Compliance Rate ( CR ) : %
Kemlagi, 2017

Pelaksana / Auditor

..........................................