MAKALAH PRESENTASI KASUS

PADA Nn. Y DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

DI RUANG SRIKANDI RSJD dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

Disusun Oleh :
MAHASISWA PROFESI NERS UMP

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat

serta kemudahan penulis dalam penyusun makalah ini. Semoga Allah SWT memberikan

rahmatnya kepada mereka dan Semoga selalu ada dalam lindungan Allah SWT. Amin

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari sempurna,

oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi

sempurnanya untuk makalah ini. Penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat

dalam ilmu keperawatan pada khususnya dan ilmu kesehatan pada umumnya.

Surakarta, 01 November 2018

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan Penulisan
BAB II LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI
A. Definisi
B. Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi
C. Tanda dan Gejala
D. Jenis Halusinasi
E. Tingkatan Halusinasi
F. Pohon Masalah
G. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji
H. Diagnosa Keperawatan
I. Rencana Tindakan Keperawatan
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa adalah satu kondisi sehat emosional psikologiaa, dan social
yang terlihat dari hubungan interpersonal yang memuaskan, perilaku, koping yng
efektif, konsep diri yang positif dan kestabilan emosional (Vedebcck, 2018).
Gangguan jiwa didefinisikan sebagai suatu sindrom atau perilaku yang penting
secara klinis yang terjadi adanya distress (misalnya gejala nyeri) atau disabilitas
(kerusakan pada satu atau lebih area fungsi yang penting) (Videbeck, 2008).
Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai
dengan perubahan persepsi sensori : merasakan sensasi palsu berupa suara,
penglihatan, perabaan, pengecapan (Keliat, 2009).
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangn internal (pikiran) dan rangsang eksternal (dunia luar). Klien memberi
resepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek, rangsangan yang nyata.
Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang yang
berbicara. (Kusumawati dan Hartono).

B. Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian dari Halusinasi?
2. Apa saja faktor yang mepengaruhi Halusinasi?
3. Apa saja tanda dan gejala dari Halusinasi?
4. Apa saja jenis-jenis Halusinasi?
5. Apa saja tingkatan Halusinasi?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian dari Halusinasi
2. Untuk mengetahui faktor yang mepengaruhi Halusinasi
3. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari Halusinasi
4. Untuk mengetahui jenis-jenis Halusinasi
5. Untuk mengetahui tingkatan Halusinasi
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

A. DEFINISI
Halusinasi merupakan suatu kondisi individu menganggap jumlah serta pola
stimulus yang datang (baik dari dalam maupun dari luar) tidak sesuai dengan
kenyataan, disertai distorsi dan gangguan respons terhadap stimulus tersebut baik
respons yang berlebihan maupun yang kurang memadai (Townsend, 2010).
Halusinasi adalah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan
perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya
tidak ada (Keliat, Akemat, 2010).
Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca indera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2005; Laraia, 2009). Halusinasi
merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi.

B. FAKTOR PRESDISPOSISI DAN PRESIPITASI

1. Factor predisposisi
a. Biologis :
1) Genetik: Diturunkan melalui kromosom orangtua (kromosom keberapa masih
dalam penelitian). Diduga kromosom no.6 dengan kontribusi genetik
tambahan nomor 4, 8, 15 dan 22. Pada anak yang kedua orangtuanya tidak
menderita, kemungkinan terkena penyakit adalah satu persen. Sementara pada
anak yang salah satu orangtuanya menderita kemungkinan terkena adalah
15%. Dan jika kedua orangtuanya penderita maka resiko terkena adalah 35
persen. Kembar indentik berisiko mengalami gangguan sebesar 50%,
sedangkan kembar fraterna berisiko mengalami gangguan 15%
2) Kelainan fisik: Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik.
Neurotransmitter dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin
3) Riwayat janin pada saat prenatal dan perinatal meliputi trauma, penurunan
oksigen pada saat melahirkan, prematur, preeklamsi, malnutrisi, stres, ibu
perokok, alkohol, pemakaian obat-obatan, infeksi, hipertensi dan agen
teratogenik. anak yang dilahirkan dalam kondisi seperti ini pada saat dewasa
(25 tahun) mengalami pembesaran ventrikel otak dan atrofi kortek otak. Anak
yang dilahirkan dalam lingkungan yang dingin sehingga memungkinkan
terjadinya gangguan pernapasan
4) Nutrisi: Adanya riwayat gangguan nutrisi ditandai dengan penurunan BB,
rambut rontok, anoreksia, bulimia nervosa.
5) Keadaan kesehatan secara umum: misalnya kurang gizi, kurang tidur,
gangguan irama sirkadian, kelemahan, infeksi, penurunan aktivitas, malas
untuk mencari bantuan pelayanan kesehatan
6) Sensitivitas biologi: riwayat peggunaan obat halusinogen, riwayat terkena
infeksi dan trauma serta radiasi dan riwayat pengobatannya
 7) Paparan terhadap racun : paparan virus influenza pada trimester 3 kehamilan
dan riwayat keracunan CO, asbestos karena mengganggu fisiologi otak
b. Psikologis
1) Intelegensi: riwayat kerusakan struktur di lobus frontal dan kurangnya suplay
oksigen terganggu dan glukosa sehingga mempengaruhi fungsi kognitif sejak
kecil misalnya: mental retardasi (IQ rendah)
2) Ketrampilan verbal
a) Gangguan keterampilan verbal akibat faktor komunikasi dalam keluarga,
seperti : Komunikasi peran ganda, tidak ada komunikasi, komunikasi
dengan emosi berlebihan, komunikasi tertutup,
b) Adanya riwayat gangguan fungsi bicara, akibatnya adanya riwayat Stroke,
trauma kepala
c) Adanya riwayat gagap yang mempengaruhi fungsi sosial pasien
3) Moral : Riwayat tinggal di lingkungan yang dapat mempengaruhi moral
individu, misalnya lingkungan keluarga yang broken home, konflik, Lapas.
4) Kepribadian: mudah kecewa, kecemasan tinggi, mudah putus asa dan menutup
diri
5) Pengalaman masa lalu :
a) Orangtua yang otoriter dan selalu membandingkan
b) Konflik orangtua sehingga salah satu orang tua terlalu menyayangi
anaknya
c) Anak yang dipelihara oleh ibu yang suka cemas, terlalu melindungi, dingin
dan tak berperasaan
d) Ayah yang mengambil jarak dengan anaknya
e) Mengalami penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien
baik sebagai korban, pelaku maupun saksi
f) Penilaian negatif yang terus menerus dari orang tua
6) Konsep diri : adanya riwayat ideal diri yang tidak realistis, identitas diri tak
jelas, harga diri rendah, krisis peran dan gambaran diri negative
7) Motivasi: riwayat kurangnya penghargaan dan riwayat kegagalan
8) Pertahanan psikologi: ambang toleransi terhadap stres rendah dan adanya
riwayat gangguan perkembangan
9) Self control: adanya riwayat tidak bisa mengontrol stimulus yang datang,
misalnya suara, rabaan, penglihatan, penciuman, pengecapan, gerakan
c. Social cultural
1) Usia : Riwayat tugas perkembangan yang tidak selesai
2) Gender : Riwayat ketidakjelasan identitas dan kegagalan peran gender
3) Pendidikan : Pendidikan yang rendah, riwayat putus sekolah dan gagal sekolah
4) Pendapatan : Penghasilan rendah
5) Pekerjaan : Pekerjaan stresful, Pekerjaan beresiko tinggi
6) Status sosial : Tuna wisma, Kehidupan terisolasi
7) Latar belakang Budaya : Tuntutan sosial budaya seperti paternalistik dan
adanya stigma masyarakat, adanya kepercayaan terhadap hal-hal magis dan
sihir serta adanya pengalaman keagamaan
 8) Agama dan keyakinan : Riwayat tidak bisa menjalankan aktivitas keagamaan
secara rutin dan kesalahan persepsi terhadap ajaran agama tertentu
9) Keikutsertaan dalam politik: riwayat kegagalan dalam politik
10) Pengalaman sosial : Perubahan dalam kehidupan, misalnya bencana,
perang, kerusuhan, perceraian dengan istri, tekanan dalam pekerjaan dan
kesulitan mendapatkan pekerjaan
11) Peran sosial: Isolasi sosial khususnya untuk usia lanjut, stigma yang
negatif dari masyarakat, diskriminasi, stereotype, praduga negative
2. Factor presipitasi
a. Nature
Enam bulan terakhir terjadi hal-hal berikut ini:
1) Faktor biologis : kurang nutrisi, Ada gangguan kesehatan secara umum
(menderita penyakit jantung, kanker, mengalami trauma kepala atau sakit
panas hingga kejang-kejang), sensitivitas biologi (terpapar obat halusinogen
atau racun, asbestosis, CO)
2) Faktor psikologis : mengalami hambatan atau gangguan dalam ketrampilan
komunikasi verbal, ada kepribadian menutup diri, ada pengalaman masa
lalu tidak menyenangkan (misalnya: menjadi korban aniaya fisik, saksi
aniaya fisik maupun sebagai pelaku, konsep diri yang negatif (harga diri
rendah, gambaran citra tubuh, keracuan identitas, ideal diri tidak realistis,
dan gangguan peran), kurangnya penghargaan, pertahanan psikologis
rendah (ambang toleransi terhadap stres rendah), self control (ada riwayat
terpapar stimulus suara, rabaan, penglihatan, penciuman dan pengecapan,
gerakan yang berlebihan dan klien tidak bisa mengontrolnya
3) Faktor social budaya : usia, gender, pendidikan rendah/putus atau gagal
sekolah, pendapatan rendah, pekerjaan tidak punya, status social jelek
(tidak terlibat dalam kegiatan di masyarakat, latar belakang budaya, tidak
dapat menjalankan agama dan keyakinan, keikutsertaan dalam politik tidak
bisa dilakukan, pengalaman sosial buruk, dan tidak dapat menjalankan
peran sosial.
b. Origin
1) Internal : Persepsi individu yang tidak baik tentang dirinya, orang lain dan
lingkungannya.
2) Eksternal : Kurangnya dukungan keluarga, masyarakat, dan kurang
dukungan kelompok/teman sebaya
c. Timing: stres terjadi dalam waktu dekat, stress terjadi secara berulang-ulang/
terus menerus
d. Number: Sumber stres lebih dari satu dan stres dirasakan sebagai masalah
yang sangat berat

C. TANDA GEJALA HALUSINASI

Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien serta
ungkapan pasien. Tanda dan gejala pasien halusinasi adalah sebagai berikut:
a. Data Obyektif
  Bicara atau tertawa sendiri.
 Marah-marah tanpa sebab.
 Memalingkan muka ke arah telinga seperti mendengar sesuatu
 Menutup telinga.
 Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu.
 Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.
 Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.
 Menutup hidung.
 Sering meludah.
 Muntah.
 Menggaruk-garuk permukaan kulit.

b. Data Subyektif: Pasien mengatakan :

 Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
 Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
 Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
 Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau
monster.
 Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu
menyenangkan.
 Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
 Merasa takut atau senang dengan halusinasinya.
 Mengatakan sering mendengar sesuatu pada waktu tertentu saat sedang
sendirian.
 Mengatakan sering mengikuti isi perintah halusinasi.

D. JENIS HALUSINASI
Halusinasi dapat terjadi pada kelima modalitas sensori utama, yaitu:

1. Halusinasi pendengaran (suara)/akustic

Merupakan halusinasi yang paling sering terjadi, terutama pada penderita

dengan gangguan mental berat. Penderita sering Mendengar suara pikirannya
sendiri. Halusinasi ini paling sering terdapat pada skizofrenia.

2. Halusinasi visual (Penglihatan)

Merupakan persepsi salah/palsu pada mata terbuka dengan penerangan

yang cukup, penderita dalam keadaan kesadaran penuh halusinasi murni ini
terdapat pada penderita psikotik. Umumnya lebih memberi petunjuk pada GMO
meskipun dapat muncul pada penderita gangguan mental disfungsional.

3. Halusinasi Olfactorius (bau)

 Merupakan persepsi salah terhadap bau terutama bau busuk dan bau
harum (bunga), sering dijumpai pada penderita skizofrenia. Pada penderita
dengan SOC (Sindroma otak organik) sering dijumpai halusinasi bau berupa bau
mayat atau menyan.

4. Halusinasi Taktil (sentuhan)

Merupakan sensasi sentuhan palsu, biasanya disertai waham berkaitan

dengan sensasi tersebut, suatu jenis halusinasi yang khusus adalah fornikasi, yaoti
suatu sensasi adanya kutu yang merayap pada atau di bawah kulit (animal
crowling) sering dijumpai pada GMO, keadaan lepas alkohol atau intoksinasi
alkohol (paling sering), skizofrenia dan delirium tremens. Adanya halusinasi
taktil menunjukkan prognosis tidak baik.

5. Halusinasi Gustatorius (Pengecap/rasa)

Merupakan persepsi salah tentang pengecapan, sering timbul adalah pada

rasa pahit dan asam.

E. TINGKATAN HALUSINASI
1. Tahap I (Comforting) : Menenangkan, ansietas tingkat sedang. Secara umum
menyenangkan .
Karakteristik : Merasa bersalah dan takut serta mencoba memusatkan pada
penenangan pikiran untuk mengurangi ancietas. Individu mengetahui bahwa
pikiran dan sensori yang dialaminya dapat dikendalikan dan bisa diatasi ( non
psikotik). Perilaku yang teramati :
a. Menyeringai / tertawa yang tidak sesuai
b. Menggerakan bibirnya tampa menimbulkan suara
c. Respon verbal yang lambat .
d. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasikan .
2. Tahap II (Comdemming) : menyalahka, ancietas tingkat berat. Halusinasi
menjijikan .
Karakteristik : pengalaman sensori bersifat menjijikan dan menakutkan, orang
yang berhalusinasi mulai merasa kehilangan kendali mungkin berusaha untuk
menjauhkan dirinya dari sumber yang dipersepsikan , individu mungkin merasa
malu karena pengalaman sensorinya dan menarik diri dari orang lain ( non
psikotik)
Perilaku klien yang teramati :
a. Peningkatan SSO yang menunjukan ancietas. misalanya peningkatan nadi, TD
dan pernafasan .
b. Penyempitan kemampuan kosentrasi.
c. Dipenuhi dengan pengalaman sensori mungkin kehilangan kemampuan untuk
membedakan antara halusinasi dan realita .
 3. Tahap III (Controlling) : pengendalian, ancietas tingkat berat .Pengalaman
sensori menjadi pengauasa.
Karakteristik : orang yang berhalusinasi menyerah untuk melawan pengalaman
halusinasi dan membiarkan halusinasi menguasai dirinya. Isi halusinasi dapat
berupa permohonan, individu mungkin mengalami kesepian jika pengalaman
tersebut berakhir. (Psikotik ). Perilaku klien yang teramati:
a. Lebih cendrung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya dari
pada menolak .
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain
c. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik, gejala fisik dari ansietas
berat seperti: berkeringat, tremor, ketidak mampuan mengikuti petunjuk .
4. Tahap IV (Conquering) : menaklukan, ansietas tingkat panik. Secara umum
halusinasi menjadi lebih rumit dan saling terkait dengan delusi.
Karakteristik : pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak
mengikuti perintah, halusinasi bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari
apabila tidak diintervensi terapeutik (psikotik). Perilaku yang teramati :
a. Perilaku menyerang – teror seperti panik .
b. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau mebunuh orang lain .
c. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti : amuk, agitasi,
menarik diri.
d. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang komplek .
e. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang .

F. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

1. Kognitif : Tidak dapat berpikir logis, inkoheren, Disorientasi, Gangguan memori
jangka pendek maupun jangka panjang, Konsentrasi rendah, kekacauan alur pikir,
Ketidakmampuan mengambil keputusan, Fligh of idea, gangguan berbicara dan
perubahan isi pikir
2. Afektif : Tidak spesifik, reaksi kecemasan secara umum, kegembiraan yang
berlebihan, kesedihan yang berlarut dan takut yang berlebihan, curiga yang
berlebihan dan defensif sensitif
3. Fisiologis : pusing, kelelahan, keletihan, denyut jantung meningkat, keringat
dingin, gangguan tidur, muka merah/tegang, frekuensi napas meningkat,
ketidakseimbangan neurotransmitter dopamine dan serotonine
4. Perilaku : Berperilaku aneh sesuai dengan isi halusinasi, berbicara dan tertawa
sendiri, daya tilik diri kurang, kurang dapat mengontrol diri, penampilan tidak
sesuai, Perilaku yang diulang-ulang, menjadi agresif, gelisah, negativism,
melakukan pekerjaan dengan tidak tuntas, gerakan katatonia, kaku, gangguan
ekstrapiramidal, gerakan mata abnormal, grimacvin, gaya berjalan abnormal,
komat-kamit, menggerakkan bibir tanpa adanya suara yang keluar
5. social : Ketidakmampuan untuk berkomunikasi, acuh dengan lingkungan,
penurunan kemampuan bersosialisasi, paranoid, personal higiene jelek, sulit
berinteraksi dengan orang lain, tidak tertarik dengan kegiatan yang sifatnya
menghibur, penyimpangan seksual dan menarik diri.
G. SUMBER KOPING
1. Personal ability : Ketidakmampuan memecahkan masalah, ada gangguan dari
kesehatan fisiknya, ketidakmampuan berhubungan dengan orang lain, pengetahuan
tentang penyakit dan intelegensi yang rendah, identitas ego yang tidak adekuat.
2. Social support : Hubungan antara individu, keluarga, kelompok, masyarakat tidak
adekuat, komitmen dengan jaringan sosial tidak adekuat
3. Material asset : Ketidakmampuan mengelola kekayaan, misalnya boros atau santa
pelit, tidak mempunyai uang untuk berobat, tidak ada tabungan, tidak memiliki
kekayaan dalam bentuk barang, tidak ada pelayanan kesehatan dekat tempat tinggal
4. Positif belief : Distress spiritual, tidak memiliki motivasi, penilaian negatif
terhadap pelayanan kesehatan, tidak menganggap itu suatu gangguan .
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Ruangan rawat : Arjuna Tanggal rawat : 4 Desember 2018

I. IDENTITAS KLIEN
a. Inisial : Tn. G
b. Umur : 25 tahun
c. Informan : Klien
d. Tanggal pengkajian : 11 Desember 2018, Jam : 10.00 WIB
e. RM No :-
II. ALASAN MASUK
Mendengar suara nyanyian , menyendiri

III. KELUHAN UTAMA

DS :
- Klien mengatakan sering mendengar suara air dan nyanyian
- Klien mengatakan halusinasi terjadi setiap pagi dan malam menjelang tidur
- Klien mengatakan mendengar suara ketika sedang sendiri
- Klien mengatakan ketika mendengar suara diam saja dan mendengarkan
DO :

- Klien terlihat mondar-mandir

- Klien terlihat berbicara sendiri

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ? Ya
2. Pengobatan sebelumnya? Kurang berhasil
 - Klien pernah mengalami mendengar bisikan pertama kali ketika tahun
2014, sebelumnya klien pernah menggunakan Napza selama kurang lebih
12 tahun terhitung mulai tahun 2006, klien merupakan pecandu alcohol
dan perokok aktif sejak klien duduk di bangku TK sekitar tahun 2000
3. Riwayat aniaya
- Klien mengatakan pernah dipukul oleh Ayahnya menggunakan balok
ketika kecil sekitar tahun 2000
- Klien mengatakan pernah dipukul oleh kakaknya menggunakan alat
masak yang masih panas
- KIien mengatakan pernah berkelahi hingga masuk klinik sekitar tahun
2002
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
- Klien mengatakan orang tuanya berpisah sehingga melampiaskannya
dengan minum miras dan menggunakan Napza
- Klien mengatakan dikucilkan oleh tetangganya karena senang berkelahi dan
dikira gila
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

V. FISIK
1. Tanda vital TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,4 0C
2. Ukur TB : 168 cm
BB : 60 kg
3. Keluhan Fisik : Iya
Jelaskan : Klien mengatakan kakinya sakit di bagian mata kaki sebelah kanan
Masalah Keperawatan : Gangguan Motorik

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
 Keterangan :
: Tinggal serumah

: Pasien
: keluarga yang mempunyai riwayat yang sama

: laki-laki
: Perempuan

: menikah
: garis keturunan

Jelaskan : -

2. Konsep Diri :
a. Gambaran diri :
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya karena merupakan
pemberian dari Allah SWT yang harus disyukuri.
b. Identitas :
- Klien merupakan anak laki-laki yang mau bekerja sendiri
c. Peran
Klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, klien sudah tidak tinggal
serumah dengan keluarganya
 d. Ideal Diri :
Klien mengatakan ingin pulang dan merasa tidak nyaman berada di RSJD
e. Harga Diri
Klien mengatakan nyaman ketika berbicara dengan orang lain
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang paling berarti adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Di lingkungan rumah klien mengatakan selalu bermain dengan temannya,
tidak bergabung di karang taruna
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan dia meyakini agamanya islam, klien mengatakan bahwa
dirinya mengalami gangguan jiwa karena cobaan Allah.
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan ketika di rumah tidak melakukan sholat dikarenakan malas.
Klien hanya sholat dhuha saja ketika di rumah sakit
Masalah Keperawatan : Gangguan Spiritual

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
- Rapi
- Penggunaan pakaian sesuai
- Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan : Klien terlihat rapi dalam berpakaian, klien terlihat berpakaian bersih
dan berseragam dengan aturan RS.

Masalah keperawatan : Tidak ada gangguan status mental

2. Pembicaraan : Lambat
Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan dari perawat secara lambat, dengan intonasi
yang cukup tinggi
Masalah keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal
3. Aktivitas Motorik : Lesu, gelisah dan agitasi
Jelaskan : klien tampak banyak melakukan gerakan tangan yang menunjukkan
kegelisahan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Aktivitas Motorik
4. Alam Perasaan : Gembira Berlebihan
Jelaskan :
- Klien mengatakan merasakan bahagia karena diajak berbicara
Masalah Keperawatan : Gangguan Alam Perasaan

5. Afek : Labil
Jelaskan : Klien terkadang moodnya sering berubah-ubah, klien terlihat saat
bercerita yang menyenangkan respon klien tertawa atau tersenyum
dan ketika bercerita yang sedih respon klien tampak sedih dan tidak
ingin berbicara.
Masalah keperawatan : Gangguan Emosi
6. Interaksi selama wawancara : Defensif
Jelaskan : Klien pada saat diwawancarai kooperatif, dan selalu mempertahankan
pendapat yang diyakini olehnya benar
7. Persepsi : Halusinasi (Pendengaran dan Penglihatan)
Jelaskan :
- Klien mengatakan bahwa mendengar suara nyanyian dan air seperti diobok
obok.
- Klien mengatakan melihat bayangan seperti teletabis warna merah, yang
selalu mengawasinya kapanpun dan dimananpun .
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
(Pendengaran) dan Halusinasi penglihatan

8. Proses Pikir : Flight of Idea dan Tangesial

Jelaskan : Klien pada saat berbincang bincang melompat dari satu topik ke topic
lainnya
-Klien berbicara berbelit belit namun tidak sampai ke tujuan
Masalah keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal
9. Isi Pikir : Obesesi
Jelaskan : Klien berulang kali mendengarkan nyanyian dan suara air di obok obok
Masalah keperawatan : Gangguan Isi Pikir

10. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

Disorientasi : Baik
Jelaskan :
- Respon klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat terkesan berfikir
Masalah Keperawatan: tidak ada gangguan disorientasi waktu, tempat dan
hari

11. Memori : Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang dan gangguan daya
ingat jangka pendek
Jelaskan :
- Klien mengingat setiap kejadian di kehidupannya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada memorinya

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Jelaskan : Klien mampu berkonsentrasi dengan baik, perawat memberikan
pertanyaan kepada klien, perawat meminta klien untuk menghitung 1-
100 dan klien dapat melakukannya dengan benar, kemudian perawat
memberikan pertanyaan lain meminta klien untuk menjawab
pertanyaan 3x6, 23-11, dan klien dapat menjawab dengan benar.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada tingkat konsentrasi dalam

berhitung
13. Kemampuan penilaian : Gangguan ringan
Jelaskan : Klien tidak mampu memutuskan hal-hal yang dianggapnya baik seperti
membuang sampah yang berserakan dan membersihkan tempat tidur
Masalah Keperawatan : Gangguan ringan
14. Daya tilik diri : Mengingkari penyakit yang di derita
Jelaskan : Klien mengatakan mengatakan sudah sehat dan tidak sakit apa-apa
Masalah Keperawatan : Gangguan pada daya tilik
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan : Bantuan minimal
2. BAB/BAK : Bantuan minimal
Jelaskan : Klien mampu melakukan ADL secara mandiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada kebutuhan makan dan

minum.

3. Mandi : Klien mandi sendiri

4. Berpakaian/ berhias : Klien mampu berpakaian sendiri
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 13.00-15.00
Tidur malam lama : 21.00- 08.00
Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Klien mengatakan tidur pagi jam 13.00-
15.00 WIB tidur malam jam 21.00-08.00,
klien mengatakan sebelum tidur dia berdoa
kadang-kadang nonton tv dan ngobrol sama
teman.

6. Penggunaan obat : Klien mampu minum obat sendiri

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan : Ya
Sistem pendukung : Ya
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan : Ya
Menjaga kerapihan rumah : Ya
Mencuci Pakaian : Ya
Pengaturan makanan : Ya
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja : Ya
Transportasi : Ya
Menghindar : Ya
Jelaskan : Klien mengatakan berani keluar rumah
 IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

- Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
- Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Jelaskan : Klien merasa di lingkungan dikucilkan oleh teman sebayanya

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG : Penyakit jiwa

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit jiwa

ANALISA DATA

Data subjektif & objektif Masalah keperawatan

DS : Halusinasi pendengaran
- Klien mengatakan masih mendengar
bisikan-bisikan seperti suara air diobok-
obok.
- Klien mengatakan mendengar suara-
suara seperti nyanyian ketika sedang
sendirian.
- Klien mengatakan halusinasi terjadi
setiap pagi dan malam menjelang tidur
- Klien mengatakan mendengar suara
ketika sedang sendiri
- Klien mengatakan ketika mendengar
suara diam saja dan mendengarkan

DO :
- Klien terlihat mondar-mandir.
- Klien terlihat berbicara sendiri

DS : Resiko Perilaku Kekerasan

- Klien mengatakan mengamuk jika tidak
dielikan motor
- Klien mengatakan dirumah sering
memkul lemari ketika marah.
DO :
- Klien tampak mudah tersinggung.
- Ekspresi wajah klien tampak tegang.
- Nada suara klien tinggi dan keras.

ASPEK MEDIK

- Diagnosa medik : F.20.3 ( skizofrenia tak terinci)

- Terapi medik :
a. Trihexylpenidil 3 x 2 mg
b. Llorpomazin 2 x 0,50 mg
c. Phemobarbitol 1 x 100 mg

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

2. Resiko Perilaku Kekerasan

POHON MASALAH

Resiko Mencederai diri dan orang lain/ lingkungan (RBD)

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Isolasi Sosial

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS UTAMA)

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

2. Resiko Perilaku Kekerasan
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien : Tn. G Ruangan : Arjuna

Masalah Utama : Halusinasi Pendengaran No RM :

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
Gangguan Persepsi SP1: Setelah 4 x pertemuan klien mampu Identifikasi jenis halusinasi
Sensori : Halusinasi Klien mampu mengidentifikasi mengidentifikasi jenis halusinasi klien
Pendengaran jenis halusinasinya
SP1: Setelah 4 x pertemuan klien mampu Identifikasi isi halusinasi klien
Klien dapat mengidentifikasi isi mengidentifikasi isi halusinasi
halusinasi
SP1: Setelah 4 x pertemua nklien mampu Identifikasi waktu halusinasi
Klien dapat mengidentifikasi mengidentifikasi waktu halusinasi klien
waktu halusinasi
SP1: Setelah 4 x pertemuan klien mampu Identifikasi frekuensi halusinasi
Klien dapat mengidentifikasi mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
frekuensi halusinasi
SP1: Setelah 4 x pertemuanklien mampu Identifikasi situasi yang
Klien dapat mengidentifikasi mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi klien
situasi yang menimbulkan menimbulkan halusinasi
halusinasi

SP1: Setelah 4 x pertemuanklien mampu Identifikasi respon klien

Klien dapat mengidentifikasi mengidentifikasi respon klien terhadap terhadap halusinasi klien
respon klien terhadap halusinasi halusinasi
 SP1:
Klien dapat menghardik
halusinasi
SP1:
Klien dapat memasukan cara
menghardik halusinasi dalam
jadwal kegiatan harian
Gangguan persepsi SP2:
sensori: halusinasi Klien dapat mengevaluasi
pendengaran jadwal kegiatan harian klien
SP2:
Klien dapat mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain
SP2:
Klien dapat memasukan dalam
jadwal kegiatan harian
Gangguan persepsi SP3:
sensori: halusinasi Klien dapat mengevaluasi
pendengaran jadwal kegiatan harian klien
SP3:
Klien dapat mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan di RSJ yang sesuai
dengan kegiatan yang biasa
dilakukan klien di rumah
SP3:
Klien dapat memasukan
kegiatan di atas ke dalam
jadwal kegiatan harian
Setelah 4 x pertemuan klien mampu
menghardik halusinasi
Setelah 4 x pertemuan klien dapat
memasukan cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian
Setelah 4 x pertemuan klien dapat
mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
Setelah 4 x pertemuan klien dapat
mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
Setelah 4 x pertemuan klien dapat
memasukan dalam jadwal kegiatan
harian
Setelah 4 x pertemuan klien dapat
mengevaluasi kegiatan hariannya
Setelah 4 x pertemuan dapat
mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan di RSJ yang sesuai
dengan kegiatan yang biasa dilakukan
klien di rumah
Setelah 4 x pertemuan Klien dapat
memasukan kegiatan di atas ke dalam
jadwal kegiatan harian
Latih klien untuk mampu
menghardik halusinasinya
Masukan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian
Evaliasi jadwal kegiatan harian
klien
Latih klien untuk
mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain
Masukan bercakap-cakap
dengan orang lain ke dalam
jadwal kegiatan harian
Evaluasi jadwal kegiatan harian
klien
Latih klien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan di RSJ yang sesuai
dengan kegiatan yang biasa
dilakukan klien di rumah
Masukan kegiatan di RSJ ke
dalam jadwal kegiatan harian
Gangguan persepsi SP4:
sensori: halusinasi Klien dapat mengevaluasi
pendengaran jadwal kegiatan harian klien
SP4:
Klien dapat menggunakan obat
secara teratur
SP4:
Klien dapat memasukan minum
obat ke dalam jadwal kegiatan
harian klien
Setelah 4 x pertemuan klien dapat
mengevaluasi kegiatan hariannya
Setelah 4 x pertemuan klien mampu
menggunakan obat secara teratur
Setelah 4 x pertemuan klien mampu
memasukan minum obat ke dalam jadwal
kegiatan harian
Evaluasi jadwal kegiatan harian
klien
Dorong klien untuk
menggunakan obat secara teratur
Masukan kegiatan minum obat
secara teratur ke dalam jadwal
harian klien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Tn. G DI RUANG ARJUNA
DI RSJD dr. ARIF ZAINUDDIN SURAKARTA

NO HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. Selasa, Data Pasien
10/12/2018 Data Subjektif :
10.00 WIB - Klien mengatakan mau diajarkan cara melakukan bina S : - “senang diajarkan, jadi tenang “
hubungan saling percaya prinsip komunikasi terapeutik. - Klien mengatakan sudah mengerti mengenai
- Klien mengatakan mendengar suara-suara seperti air halusinasi yang dialaminya
- Klien mengatakan sudah mengerti cara
yang dikobok-kobok dan nyanyian
mengontrol halusinasi dengan menghardik
- Klien mengatakan mendengar suara-suara seperti - Klien mengatakan bersedia mempraktekkan
nyanyian ketika sedang sendirian. cara menghardik untuk mengontrol
- Klien mengatakan halusinasi terjadi setiap pagi dan halusinansinya
malam menjelang tidur
- Klien mengatakan mendengar suara ketika sedang
sendiri
- Klien mengatakan ketika mendengar suara diam saja O :
dan mendengarkan - Klien mampu mengenal isi, frekuensi,
situasi, respon dan perasaan saat
halusinasi terjadi atau datang
Data Objektif : - Klien mampu memahami cara
- Klien terlihat kacau saat bicara mengontrol halusinasi dengan cara
- Klien terlihat alur bicaranya cepat berubah-ubah mengahardik
- Frekuensi halusinasi : sering (hampir setiap saat) - Klien mampu menjelaskan kembali cara
- Waktu terjadi : setiap saat pasien sedang sendiri mengontrol halusinasi dengan
menghardik
- Jenis halusinasi : pendengaran dan penglihatan
- Klien mampu mempraktekkan cara
- Respon halusinasi bunuh diri : klien terlihat takut dan menghardik halusinasi dengan baik
sedih, mata berkaca-kaca
- Respon halusinasi suaminya : klien terlihat senang.
 A : Halusinasi masih ada
TTV : TD : 110/70 Mmhg
N : 88x/m P : Latih menghardik 3 kali dalam sehari (Pukul
S : 36,40c 06.00, 10.00, 17.00) dan jika halusinasi muncul.
RR : 23 x/m
TB : 160 cm
BB : 60 kg

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan
Penglihatan

Tindakan :
Mengajarkan SP 1
 Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
 Mengidentifikasi isi halusinasi klien
 Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
 Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
klien
 Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi klien
 Melatih klien untuk mampu menghardik halusinasinya
 Memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian.

Rencana Tindak Lanjut :

SP 2 : Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
1. Mengevaluasi cara menghardik halusinasi
2. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
3. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian.
2. 24/10/2018 Data Pasien
09.00 Data Subjektif : S : - Klien kooperatif
 Klien mengatakan mengetahui dan paham cara
 menghardik halusinasinya tetapi klien tidak mau O:
melakukan ketika halusinasinya muncul - Klien memperagakan bercakap-cakap
dengan orang lain
Data Objektif : - Klien menyebutkan kegiatan yang sudah
 Klien terlihat bersikap seperti mendengarkan sesuatu dilakukan
 Klien berbicara kacau
A:
Diagnosa Keperawatan : - Halusinasi masih ada
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan
Penglihatan P:
- Latihan bercakap-cakap dengan orang
Tindakan : lain saat halusinasi muncul
Mengajarkan SP2 - Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
 Melatih klien untuk mengendalikan halusinasi dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain
 Memasukan bercakap-cakap dengan orang lain ke
dalam jadwal kegiatan harian

Rencana Tindak Lanjut :

SP 3 : Membantu Klien melaksanakan aktivitas terjadwal
1. Mengevaluasi latihan bercakap-cakap klien saat
halusinasi muncul
2. Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk
mengatasi halusinasi
3. Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh
pasien
4. Melatih pasien melakukan aktivitas
5. Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan
aktivitas yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai
tidur malam)
6. Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan dan
memberikan penguatan terhadap perilaku klien yang
positif
3. 25/10/2018 Data Pasien
10.00 Data Subjektif : S:
 Klien mengatakan mampu bercakap-cakap dan - Klien mampu menyebutkan kegiatan
memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain yang sudah dilakukan
- Klien mampu membuat jadwal kegiatan
Data Objektif : sehari-hari dan mampu
 Pasien terlihat berinteraksi dengan klien lain memperagakannya (seperti bercakap-
cakap dan menonton televisi).
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran dan O:
Penglihatan - Klien terlihat sedang menonton televisi
dan berinteraksi dengan klien lain
Tindakan :
Mengajarkan SP3 A:
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien - Halusinasi masih ada
 Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan di RSJ yang sesuai dengan kegiatan P:
yang biasa dilakukan klien di rumah - Lanjutkan jadwal kegiatan yang sudah
 Memasukan kegiatan di RSJ ke dalam jadwal kegiatan terjadwal.
harian
Rencana Tindak Lanjut :
SP4 : Pendidikan Kesehatan mengenai penggunaan obat
1. Evaluasi cara menghardik, bercakap-cakap, dan
aktivitas terjadwal.
2. Menanyakan program pengobatan
3. Menjelaskan pentingnya penggunaan obat pada
gangguan jiwa
4. Menjelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai
program
5. Menjelaskan akibat bila putus obat
6. Menjelaskan cara mendapatkan obat
7. Melatih klien minum obat
8. Memasukkan kedalam jadwal harian pasien
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Halusinasi adalah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang
ditandai dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan atau penghiduan. Pasien
merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada (Keliat, Akemat, 2010).