Catatan perkembangan

Nama klien : Ny. Umur :

No RM : ruang : mawar ginekologi

Hari/tgl No Dx Implementasi Evaluasi Paraf

Selasa, 1. 1.1 Melakukan pengkajian S : klien mengatakan nyeri

26 maret 2019 nyeri secara komprehensif P : luka post operasi

Ep : laparatomi hari pertama

P : luka post operasi Q : Seperti tertusuk-

laparatomi hari pertama tusuk

Q : Seperti tertusuk-tusuk R : perut bawah

R : perut bawah S : Skala nyeri 5

S : Skala 5 T : Waktunya hilang

T : Waktunya hilang timbul timbul
O : KU: Baik, tampak

1.2 Ajarkan terapi non ekspresi wajah klien agak

farmakologi tarik nafas dalam meringis

Ep : klien dapat mengikuti TTV :

teknik relaksasi tarik nafas TD : 140/80

dalam RR : 20 x/m
N : 82 x/m

S : 36 ° c
A : Nyeri akut

P:
tingkat nyeri

1. Kaji nyeri secara

komprehensif

2. Ajarkan teknik
relaksasi

2. 2.1Jelaskan alasan S : klien mengatakan takut

diperlukannya tirah untuk bergerak karena

baring masih nyeri

Ep : agar posisi pasien O : pasien Nampak

 nyaman dan dapat kesusahan menggerakkan

mengurangi sakit yang di badannya

rasakan klien A : hambatan mobilitas
2.2 Hindari menggunakan fisik

kain linen yang kasar P:

Ep : pasien tidur dengan 1. Observasi posisi
nyenyak pasien

2.3 Jaga kain linen tetap 2. Observasi tekstur

bersih, kering dan bebas kulit pasien apakah

kerutan ada perubahan atau

Ep : supaya kulit klien tetap tidak

terjaga
2.4 Gunakan alat di tempat
tidur yang melindungi

pasien

Ep : agar pasien tetap aman di

tempat tidur

3. 3.1 Menciptakan lingkungan S : klien mengeluhkan

yang bersih dan aman nyeri luka post op

bagi pasien laparatomi

EP : - Tampak lingkungan O : klien tampak

pasien bersih memegangi area yang

- Tampak pengaman nyeri.

tempat tidur Tampak bekas operasi di
terpasang balut perban

3.2 Ajarakan cuci tangan A : resiko infeksi

yang benar bagi P : lanjutkan intervensi

keluarga dan pasien - Pertahankan

EP : - pasien dan keluarga kebersihan

mengerti dengan
tindakan yang di ajarkan

perawat
- Tampak pasien

mengikuti instrusi yang

di berikan
 Rabu, 1. 1.1 Melakukan pengkajian S : klien mengatakan

27 maret 2019 nyeri secara komprehensif masih nyeri

Ep : P : luka post operasi
P : luka post operasi laparatomi hari pertama

laparatomi hari pertama Q : Seperti tertusuk-

Q : Seperti tertusuk-tusuk tusuk
R : perut bawah R : perut bawah

S : Skala 5 S : Skala nyeri 5

T : Waktunya hilang timbul T : Waktunya hilang

timbul

1.2 Ajarkan terapi non O : KU: Baik, tampak

farmakologi tarik nafas dalam ekspresi wajah klien agak

Ep : klien dapat mengikuti meringis
teknik relaksasi tarik nafas TTV :

dalam TD : 140/80

RR : 20 x/m

N : 82 x/m

S : 36 ° c

A : masalah nyeri akut

belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

1. Kaji nyeri secara

komprehensif

2.Ajarkan teknik
relaksasi

2. 2.1Jelaskan alasan S:-

diperlukannya tirah O : pasien Nampak

baring kesusahan menggerakkan

Ep : agar posisi pasien badannya

nyaman dan dapat A : masalah hambatan

mengurangi sakit yang di mobilitas fisik belum

rasakan klien teratasi

2.2 Hindari menggunakan P:

kain linen yang kasar Observasi posisi

Ep : pasien tidur dengan pasien

 nyenyak Observasi tekstur

2.3 Jaga kain linen tetap kulit pasien apakah

bersih, kering dan bebas ada perubahan atau
kerutan tidak

Ep : supaya kulit klien tetap

terjaga
2.4 Gunakan alat di tempat

tidur yang melindungi

pasien

Ep : agar pasien tetap aman di

tempat tidur

3. 3.1 Menciptakan lingkungan S : klien masih

yang bersih dan aman mengeluhkan nyeri luka
bagi pasien post op laparatomi

EP : - Tampak lingkungan O : klien tampak

pasien bersih memegangi area yang

- Tampak pengaman nyeri.

tempat tidur Tampak bekas operasi di

terpasang balut perban

3.2 Ajarakan cuci tangan A : masalah resiko infeksi

yang benar bagi belum teratasi

keluarga dan pasien P : lanjutkan intervensi

EP : - pasien dan keluarga - Pertahankan

mengerti dengan kebersihan
tindakan yang di ajarkan

perawat

- Tampak pasien

mengikuti instrusi yang

di berikan
 Kamis 1. 1.1 Melakukan pengkajian nyeri S : klien mengatakan
28 maret 2019 secara komprehensif nyeri sudah berkurang

Ep : P : luka post operasi

P : luka post operasi laparatomi laparatomi hari
hari pertama pertama

Q : Seperti tertusuk-tusuk Q : Seperti tertusuk-

R : perut bawah tusuk

S : Skala 5 R : perut bawah

T : Waktunya hilang timbul S : Skala nyeri 3

T : Waktunya hilang
1.2 Ajarkan terapi non timbul
farmakologi tarik nafas dalam O : KU: Baik, tampak

Ep : klien dapat mengikuti teknik ekspresi wajah klien

relaksasi tarik nafas dalam tidak meringis

TTV :

TD : 120/80

RR : 20 x/m

N : 82 x/m
S : 36 ° c

A : masalah nyeri akut

teratasi sebagian

P : skala nyeri 3

2. 2.1Jelaskan alasan diperlukannya S : klien mengatakan

tirah baring sudah bisa

Ep : agar posisi pasien menggerakkan badan

nyaman dan dapat nnya secara perlahan-

mengurangi sakit yang di lahan

rasakan klien O : pasien Nampak

2.2 Hindari menggunakan kain menggerakkan

linen yang kasar badannya

Ep : pasien tidur dengan nyenyak A : masalah hambatan

2.3 Jaga kain linen tetap bersih, mobilitas fisik teratasi

kering dan bebas kerutan sebagian

 Ep : supaya kulit klien tetap P : lanjutkan intervensi

terjaga
2.4 Gunakan alat di tempat tidur
yang melindungi pasien

Ep : agar pasien tetap aman di

tempat tidur

3. 3.1 Menciptakan lingkungan S : klien mengtakan

yang bersih dan aman bagi nyeri luka post op

pasien laparatomi sudah agak

EP : - Tampak lingkungan berkurang

pasien bersih O : klien tampak

- Tampak pengaman tempat memegangi area yang

tidur terpasang nyeri.
3.2 Ajarakan cuci tangan yang Tampak bekas operasi

benar bagi keluarga dan A : masalah resiko

pasien infeksi belum teratasi

EP : - pasien dan keluarga P : lanjutkan intervensi

mengerti dengan tindakan - Pertahankan

yang di ajarkan perawat kebersihan

- Tampak pasien mengikuti

instrusi yang di berikan