1 Resiko ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral Monitor neurologi

perfusi jaringan otak (D : 4,

K : 4) Definisi : Definisi :
Kecukupan aliran darah Pengumpulan dan analisis data pasien

Definisi : melalui pembuluh darah otk untuk mencegah dan meminimalkan

Rentan mengalami untuk mempertahnkan fungsi komplikasi neurologis
penurunan sirkulasi otak

jaringan otak yang dapat Aktivitas :

mengganggu kesehatan Setelah dilakukan tindakan  Monitor ttv

keperwatan selama 3 X 24  Monitor karakteristik bicara

Faktor resiko : jam diharapkan pasien  Catat keluhan sakit kepala

Hipertensi diharapkan dapat memenuhi

kriteria sbb :
 Tekanan intrakranial (4)

 Tekanan darah sistolik (4)

 Tekanan darah diastolik

(4)

 Sakit kepala (4)

 Kegelisahan (4)

 Penurunan tingkat
kesadaran (4)
2 Defisit perawatan diri : Perawatan diri : makan Pemberian makan

makan (D : 4, K : 5)
Definisi : Definisi :
Definisi : Tindakan seseorang untuk Menyediakan asupan nutrisi pada

Hambatan kemampuan mempersiapkan makanan pasien yang tidak mampu untuk

untuk melakukan atau dan makan minum secara makan sendiri
menyelesaikan aktivitas mandiri dengan atau tanpa

makan sendiri alat bantu Aktivitas :

 Ciptakan lingkungan yang

BK : Setelah dilakukan tindakan menyenangkan selama makan

 Ketidakmampuan keperwatan selama 3 X 24  Duduk saat memberikan makan

memegang alat makan jam diharapkan pasien untuk menunjukkan perasaan

 Ketidakmampuan diharapkan dapat memenuhi senang dan rileks
menempatkan makanan kriteria sbb :  Berikan air minum pada saat

ke alat makan  Menyiapkan makanan makan, jika diperlukan

 Ketidakmampuan yang akan disantap (4)

menghabiskan makanan  Membuka tutup makanan

secara mandiri (4)

 Ketidakmampuan  Mengambil cangkir atau

menyiapkan makanan gelas (4)

untuk dimakan  Menghabiskan makanan

(4)

Faktor yang Berhubungan :

 Kelemahan
3 Hambatan mobilitas fisik (D Pergerakan Perawatan tirah baring

: 4, K : 2)
Definisi : Definisi :
Definisi : Kemampuan untuk bisa Mendukung kenyamanan dan

Keterbatasan dalam bergerak bebas di tempat keamanan serta pencegahan

gerakan fisik atau salah satu dengan ataupun tanpa alat terjadinya komplikasi pada pasien
atau lebih ekstremitas bantu. yang tidak dapat bangun dari tempat

secara mandiri dan terarah. tidur

Setelah dilakukan tindakan

BK : keperwatan selama 3 X 24 Aktivitas :

 Kesulitan membolak- jam diharapkan pasien  Jelaskan alasan diperlukannya tirah

balik posisi diharapkan dapat memenuhi baring

 Keterbatasan rentang kriteria sbb :  Hindari menggunakan kain linen
gerak  Keseimbangan (4) yang kasar

 Ketidaknyamanan  Koordinasi (4)  Jaga kain linen tetap bersih, kering

 Penurunan kemampuan  Gerakan otot (4) dan bebas kerutan

melakukan keterampilan  Gerakan sendi (4)  Gunakan alat di tempat tidur yang

motorik halus  Kinerja pengaturan tubuh melindungi pasien

 Penurunan kemampuan (4)

melakukan keterampilan  Bergerak dengan mudah

motorik kasar (4)

Faktor yang Berhubungan :

Penurunan kekuatan otot

 Catatan perkembangan

Nama klien : Ny. M Umur : 57 tahun

No RM : ruang : Unit Stroke centre

Hari/tgl No Dx Implementasi Evaluasi Paraf

Senin/17 1. 1.1 Monitor ttv S : sakit kepala sebelah kiri

desember Ep : mengobservasi TTV O :Skala nyeri 4-5

2018 TD : 180/100 A : Resiko ketidakefektifan

N : 90 x/i perfusi jaringan otak

Rr : 22x/i TD : 180/100

T : 37,1 °c N : 90 x/i
Rr : 22x/i
1.2 Monitor karakteristik T : 37,1 °c

bicara

Ep : Pasien dapat berbicara P:

dengan jelas 1. observasi ttv

1.3 Catat keluhan sakit kepala 2. observasi bicara

Ep : pasien sering mengeluh pasien

sakit kepala sebelah kiri 3. kaji keluhan sakit

Skala 4-5 kepala pasien

2. 2.1 Ciptakan lingkungan yang S : klien mengatakan saat

menyenangkan selama makan ingin suasana

makan lingkungan yang bersih dan

Ep : menciptakan lingkungan wangi

yang sejuk,bersih dan O : klien dapat duduk

wangi dengan rileks saat makan

2.2 Duduk saat memberikan A : Defisit perawatan diri :

makan untuk makan

menunjukkan perasaan P:
senang dan rileks 1. Memperhatikan

Ep : pasien dapat duduk lingkungan

dengan bugar saat makan 2. Mengobservasi

2.3 Berikan air minum pada duduk klien saat

saat makan, jika makan
 diperlukan

Ep : pasien dapat meminta

minum

3. 3.1 Jelaskan alasan S : pasien mengatakan sulit

diperlukannya tirah menggerakkan badannya

baring O : pasien Nampak

Ep : agar posisi pasien kesusahan menggerakkan

nyaman dan dapat badannya

mengurangi sakit yang di A : hambatan mobilitas fisik

rasakan klien P:

3.2 Hindari menggunakan 1. Observasi posisi

kain linen yang kasar pasien

Ep : pasien tidur dengan 2. Observasi tekstur
nyenyak kulit pasien apakah

3.3 Jaga kain linen tetap ada perubahan

bersih, kering dan bebas atau tidak

kerutan

Ep : supaya kulit klien tetap

terjaga

3.4 Gunakan alat di tempat

tidur yang melindungi

pasien

Ep : agar pasien tetap aman di

tempat tidur

Selasa/18 1. 1.1 Monitor ttv S : sakit kepala sebelah kiri

desember Ep : mengobservasi TTV O :Skala nyeri 4

2018 TD : 170/100 TD : 170/100

N : 85 x/i N : 85 x/i
Rr : 21x/i Rr : 21x/i
T : 37,1 °c T : 37,1 °c

1.2 Monitor karakteristik A : Resiko ketidakefektifan

bicara perfusi jaringan otak

Ep : Pasien dapat berbicara

dengan jelas
 1.3 Catat keluhan sakit kepala P:

Ep : pasien sering mengeluh 1. observasi ttv

sakit kepala sebelah kiri 2. observasi bicara
pasien

3. kaji keluhan sakit

kepala pasien

2. 2.1 Ciptakan lingkungan yang S : klien mengatakan porsi

menyenangkan selama makannya habis

makan O : klien terlihat agak rileks

Ep : menciptakan lingkungan A : Defisit perawatan diri :

yang sejuk,bersih dan makan

wangi P:
2.2 Duduk saat memberikan 1. Memperhatikan
makan untuk lingkungan

menunjukkan perasaan 2. Mengobservasi

senang dan rileks duduk klien saat

Ep : pasien dapat duduk makan

dengan bugar saat makan

2.3 Berikan air minum pada

saat makan, jika

diperlukan

Ep : pasien dapat meminta

minum

3. 3.1 Jelaskan alasan S : pasien mengatakan

diperlukannya tirah masih sulit menggerakkan

baring badannya

Ep : agar posisi pasien O : pasien sudah mulai

nyaman dan dapat menggerakkan badannya

mengurangi sakit yang di secara perlahan-lahan
rasakan klien dengan bantuan keluarga

3.2 Hindari menggunakan A : hambatan mobilitas fisik

kain linen yang kasar P:

Ep : pasien tidur dengan 1. Observasi posisi

nyenyak pasien
3.3 Jaga kain linen tetap 2. Observasi tekstur

bersih, kering dan bebas kulit pasien apakah

kerutan ada perubahan
Ep : supaya kulit klien tetap atau tidak

terjaga
3.4 Gunakan alat di tempat
tidur yang melindungi

pasien

Ep : agar pasien tetap aman di

tempat tidur
Rabu/19 desember 1. 1.1 Monitor ttv S : sakit kepala

2018 Ep : mengobservasi TTV sebelah kiri

TD : 160/100 O :Skala nyeri 4
N : 80 x/i TD : 160/100

Rr : 21x/i N : 80 x/i
T : 37,1 °c Rr : 21x/i
1.2 Monitor karakteristik bicara T : 37,1 °c

Ep : Pasien dapat berbicara A : Resiko

dengan jelas ketidakefektifan

1.3 Catat keluhan sakit kepala perfusi jaringan otak

Ep : pasien sering mengeluh sakit P : masalah teratasi

kepala sebelah kiri sebagian

- Tekanan
darah

menurun

dan sakit

kepala yang

di rasakan

berkurang

2. 2.1 Ciptakan lingkungan yang S : klien

menyenangkan selama makan mengatakan porsi

Ep : menciptakan lingkungan yang makannya habis

sejuk,bersih dan wangi O : klien terlihat
2.2 Duduk saat memberikan riileks

makan untuk menunjukkan A : Defisit perawatan

perasaan senang dan rileks diri : makan

Ep : pasien dapat duduk dengan P : masalah teratasi

bugar saat makan sebagian

2.3 Berikan air minum pada saat - Klien

makan, jika diperlukan Nampak

Ep : pasien dapat meminta minum makan

dengan

lahap
3. 3.1 Jelaskan alasan diperlukannya S : pasien

tirah baring mengatakan sudah

Ep : agar posisi pasien nyaman mulai agak nyaman
dan dapat mengurangi sakit menggerakkan

yang di rasakan klien badannya O : pasien

3.2 Hindari menggunakan kain sudah mulai
linen yang kasar menggerakkan

Ep : pasien tidur dengan nyenyak badannya secara

3.3 Jaga kain linen tetap bersih, perlahan-lahan

kering dan bebas kerutan tanpa bantuan

Ep : supaya kulit klien tetap A : hambatan

terjaga mobilitas fisik

3.4 Gunakan alat di tempat tidur P : masalah teratasi
yang melindungi pasien sebagian

Ep : agar pasien tetap aman di - Gerakan

tempat tidur pasien

sudah mulai

membaik

walaupun

gerakannya
masih

pelan-pelan.