LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.SLF.

DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 %
DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 – 13 MARET 2002

( Disusun Sebagai Bahan Laporan Kasus Praktek Keperawatan Profesi

di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya)

Oleh:
SUBHAN
NIM 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2002
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Dengan judul:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. SLF.

DENGAN COMBUSTIO GR II A-B 45 %
DENGAN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 – 13 MARET 2002

Disahkan Sebagai Bahan Laporan Kasus

Di Ruang Bedah G, RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Tanggal 14 Maret 2002

Pembimbing Akademik, Pembimbing Ruangan,

T J u T j u k, S.KP I Made Saderu, A. Md. Kep

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

2. Etiologi
a. Luka bakar termal (cedera terbakar, kontak dan kobaran api).
b. Luka bakar listrik.
c. Luka bakar kimia.
d. Luka bakar radiasi.

3. Fase Luka Bakar

a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan
airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi).
Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab
kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal
dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan
tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat
berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema
instabilitas sirkulasi.

b. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
 yang terjadi menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka
telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ –
organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.

c. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase
ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.

4. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial sinar ultra gelembung. merah.
superfisial violet Oedem minimal atau
(tingkat I) (terbakar tidak ada.
oleh Pucat bila ditekan
matahari). dengan ujung jari,
berisi kembali bila
tekanan dilepas.
Lebih dalam Kontak Blister besar dan Berbintik- Sangat
dari dengan lembab yang bintik yang nyeri
ketebalan bahan air ukurannya kurang jelas,
partial atau bahan bertambah besar. putih, coklat,
(tingkat II) padat. Pucat bial ditekan pink, daerah
- Super Jilatan api dengan ujung jari, merah coklat.
fisial kepada bila tekanan dilepas
- Dala pakaian. berisi kembali.
m Jilatan
 langsung
kimiawi.
Sinar ultra
violet.

Ketebalan Kontak Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak

sepenuhnya dengan mengelupas. hitam, coklat sakit,
(tingkat III) bahan cair Pembuluh darah tua. sedikit
atau padat. seperti arang terlihat Hitam. sakit.
Nyala api. dibawah kulit yang Merah. Rambut
Kimia. mengelupas. mudah
Kontak Gelembung jarang, lepas bila
dengan arus dindingnya sangat dicabut.
listrik. tipis, tidak
membesar.
Tidak pucat bila
ditekan.

b. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

c. Berat ringannya luka bakar

American college of surgeon membagi dalam:
1) Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang
luas.
 2) Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

3) Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

5. Patofisiologi Luka Bakar

Eritrosit
Metabolisme anemia Perubahan nutrisi:kurang kebutuhan
Glukoneogenesis Glikogenolisis

Resiko infeksi
Kebutuhan O2

Luka bakar luas Resiko kerusakan Pertukaran gas

Aldosteron Sekresi adrenal Depresi

miokard/ MDF

Katekolamin release Insufisiensi

miokard

Renal flow Vasokontriksi H 2O loss cardiac

output

Retensi Na+ GFR Splenic flow hipovolemik Ggn

perfusi jar.

K+ loss Gagal ginjal Hipoksia hepar

Asidosis

Gagal hepar Gangguan perfusi jaringan

 Resiko kekurangan volume cairan
Nyeri
Ansietas
Kerusakan mobilitas fisik

( Hudak & Gallo; 1997)

6. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Peruba- Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

han ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak Mekanisme Dampak
dari... dari...
Pergeser Vaskuler ke Hemokonsentr Interstitial ke Hemodilusi.
an insterstitial. asi oedem pada vaskuler.
cairan lokasi luka
ekstra bakar.
seluler.
Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan aliran Diuresis.
renal. berkurang karena darah renal karena
desakan darah turun desakan darah
dan CO berkurang. meningkat.
+
Kadar Na direabsorbsi oleh Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit
sodium/ ginjal, tapi melalui diuresis sodium.
natrium. kehilangan Na+ (normal kembali
melalui eksudat dan setelah 1 minggu).
tertahan dalam cairan
oedem.
Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potas akibat cidera jarinagn kembali ke dalam
sium. sel-sel darah merah, sel, K+ terbuang
K+ berkurang melalui diuresis
ekskresi karena (mulai 4-5 hari
fungsi renal setelah luka
berkurang. bakar).
Kadar Kehilangan protein Hipoproteinem Kehilangan protein Hipoproteine-
protein. ke dalam jaringan ia. waktu berlangsung mia.
akibat kenaikan terus katabolisme.
permeabilitas.
Keseim- Katabolisme jaringan, Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
bangan kehilangan protein nitrogen jaringan, nitrogen
nitrogen. dalam jaringan, lebih negatif. kehilangan negatif.
banyak kehilangan protein,
dari masukan. immobilitas.
Keseim- Metabolisme anaerob Asidosis Kehilangan Asidosis
bnagan karena perfusi metabolik. sodium bicarbonas metabolik.
asam jarinagn berkurang melalui diuresis,
basa. peningkatan asam hipermetabolisme
dari produk akhir, disertai
fungsi renal peningkatan
berkurang produk akhir
(menyebabkan retensi metabolisme.
produk akhir
tertahan), kehilangan
bikarbonas serum.
Respon Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena sifat Stres karena
stres. trauma, peningkatan renal cidera berlangsung luka.
produksi cortison. berkurang. lama dan terancam
psikologi pribadi.
Eritrosit Terjadi karena panas, Luka bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentr
pecah menjadi fragil. termal. hari-hari pertama. asi.
Lambung Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
. pada gaster), central di paralise usus. jumlah
perdarahan lambung, hipotalamus cortison.
nyeri. dan peingkatan
jumlah
cortison.
Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.
 lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant factor)
toxic yang dihasilkan sampai 26 unit,
oleh kulit yang bertanggung jawab
terbakar. terhadap syok
spetic.

7. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

a. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
b. Luka bakar grade III.
c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

8. Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
a. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin 
iritasi  Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal nafas.
2) Sirkulasi:
a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra
vaskuler pindah ke ekstra vaskuler  hipovolemi relatif  syok 
ATN  gagal ginjal.

b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

c. Resusitasi cairan  Baxter.
1) Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
2) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
3) Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
 1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

d. Monitor urine dan CVP.

e. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f. Obat – obatan:
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
- Analgetik: kuat (morfin, petidine)
- Antasida : kalau perlu
.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian ( Doengoes, 2000 )

a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
 listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke
dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka
bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik
pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu;
luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon
pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung
saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda:
 Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum
ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan
pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).

j. Pemeriksaan diagnostik:
LED: mengkaji hemokonsentrasi.
Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti
jantung.
Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.
BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan
otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
 Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)

a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan
melalui rute abnormal; status hypermetabolik
c. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari
dada atau leher.
d. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
e. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi
jaringan cidera.
f. Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari
ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.
g. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi;
kecacatan ;nyeri.
h. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit
 3. Rencana Intervensi dan Rasional
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Resiko tinggi bersihan Bersihan jalan nafas tetap Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler Memberikan pedoman untuk penggantian cairan
jalan nafas tidak efektif efektif. dan kekuatan nadi perifer. dan mengkaji respon kardiovaskuler.
b/d obstruksi Kriteria Hasil : Bunyi nafas
trakheobronkhial; vesikuler, RR dalam batas Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan
oedema mukosa; normal, bebas dispnoe/cyanosis. Observasi warna urine dan hemates sesuai rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang
kompressi jalan nafas . indikasi. dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan
otot masif karena adanyadarah dan keluarnya
mioglobin.

Pantau drainase luka dan kejilangan yang Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan
tampak protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan
melalui evaporasi mempengaruhi volume
sirkulasi dan pengeluaran urine.

Timbang berat badan setiap hari Penggantian cairan tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan selanjutnya

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan

hari sesuai indikasi cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.

Selidiki perubahan mental Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat

mengindikasikan ketidak adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral

Observasi distensi abdomen, hematomesis, Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari
feces hitam. semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi
Hemates drainase NG dan feces secara pada awal minggu pertama).
periodik.

Lakukan program kolaborasi meliputi : Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis
atau refleks urine.
Pasang / pertahankan kateter urine Resusitasi cairan menggantikan kehilangan
cairan/elektrolit dan membantu mencegah
Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, komplikasi.
elektrolit, plasma, albumin. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan
Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan
elektrolit, natrium ). elektrolit.
Berikan obat sesuai idikasi : Meningkatkan pengeluaran urine dan
- Diuretiaka membersihkan tubulus dari debris /mencegah
 nekrosis.
- Kalium Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam
jumlah besar
- Antasida Menurunkan keasaman gastrik sedangkan
inhibitor histamin menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

Resiko kekurangan Pasien dapat mendemostrasikan Pantau: Mengidentifikasi penyimpangan indikasi

volume cairan b/d luka status cairan dan biokimia - Tanda-tanda vital setiap jam selama kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
bakar luas. membaik. periode darurat, setiap 2 jam selama diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca
Kriteria evaluasi: tak ada periode akut, dan setiap 4 jam selama luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai
manifestasi dehidrasi, resolusi periode rehabilitasi. oleh hipovolemia yang mencetuskan individu
oedema, elektrolit serum dalam - Warna urine. pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
batas normal, haluaran urine di - Masukan dan haluaran setiap jam
atas 30 ml/jam. selama periode darurat, setiap 4 jam selam
aperiode akut, setiap 8 jam selama periode
rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.
- Berat badan setiap hari.
- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam
bial diperlukan.
- Status umum setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan Inspeksi adekuat dari luka bakar.
semua pakaian dan perhiasan dari area luka
bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah
lubang besar (18G), lebih disukai melalui gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi
kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar
menaglami luka bakar luas dan menunjukkan luas. Pengukuran tekanan vena sentral
gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter memberikan data tentang status volume cairan
dengan pemasangan kateter vena sentral intravaskular.
untuk pemantauan CVP.

Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan
ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas,
bikarbonat serum di bawah rentang normal, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke
gelisah, TD di bawah rentang normal, urine ruang interstitial menimbukan hipovolemi.
gelap atau encer gelap.
Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan Pasien rentan pada kelebihan beban volume
cairan terjadi. intravaskular selama periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari kompartemen interstitial
pada kompartemen intravaskuler.
 Temuan-temuan guaiak positif ennandakan
adanya perdarahan GI. Perdarahan GI
menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).

Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas
ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif. mencetuskan pasien pada ulkus stres yang
Berikan antasida yag diresepkan atau disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon
antagonis reseptor histamin seperti simetidin. adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Resiko kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Pantau laopran GDA dan kadar karbon Mengidentifikasi kemajuan dna penyimpangan
pertukaran gas b/d oksigenasi adekuat. monoksida serum. dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat
cedera inhalasi asap atau Kriteroia evaluasi: RR 12-24 merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas
sindrom kompartemen x/mnt, warna kulit normal, GDA pada membran kapiler alveoli.
torakal sekunder dalam renatng normal, bunyi Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen
terhadap luka bakar nafas bersih, tak ada kesulitan ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik
sirkumfisial dari dada bernafas. endotrakeal dan temaptkan pasien pada diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai
atau leher. ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi pasie dapat dilakukan secara mandiri.
insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna
hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan
perubahan sensorium).

Anjurkan pernafasan dalam dengan Pernafasan dalam mengembangkan alveoli,

 penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam menurunkan resiko atelektasis.
selama tirah baring.

Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi Memudahkan ventilasi dengan menurunkan
tak ada. tekanan abdomen terhadap diafragma.
Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
dokter bila terjadi dispnea disertai dengan ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi)
takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan memungkinkan ekspansi dada.
eskarotomi sesuai pesanan.
Resiko infeksi b/d Pasien bebas dari infeksi. Pantau: Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
pertahanan primer tidak Kriteria evaluasi: tak ada - Penampilan luka bakar (area luka penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
adekuat, kerusakan demam, pembentukan jaringan bakar, sisi donor dan status balutan di atas
perlindunga kulit. granulasi baik. sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
setiap 8 jam. meningkatkan pembentukan granulasi.
- Suhu setiap 4 jam.
- Jumlah makanan yang dikonsumsi
setiap kali makan.

Bersihakn area luka bakar setiap hari dan Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari
sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang
pesanan, implementasikan perawatan yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
ditentukan untuk sisi donor, yang dapat
ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur
Lepaskan krim lama dari luka sebelum membantu mengidentifikasi patogen penyebab
pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat
steril dan beriakn krim antibiotika topikal diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya
yang diresepkan pada area luka bakar dengan diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
atas luka.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
Beritahu dokter bila demam drainase purulen pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan mencetuskan pasien pada kebosanan.
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas
yang mengenai area luas tubuh. Gunakan
linen tempat tidur steril, handuk dan skort
untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung
tangan dan penutup kepala dengan masker
bila memberikan perawatan pada pasien.
 Tempatkan radio atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan kebosanan.
Melindungi terhadap tetanus.
Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan
nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu
atau antara makan bila masukan makanan penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan
kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau energi.
makanan enteral bial pasien tak dapat makan
per oral.

Nyeri b/d kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok
kulit/jaringan, hilang dari ketidaknyamanan. prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM
pembentukan oedema, Kriteria evaluasi: menyangkal perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang
manipulasi jaringan nyeri, melaporkan perasaan Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. disebabkan oleh perpindahan interstitial
cedera. nyaman, ekspresi wajah dan berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas
postur tubuh rileks. kapiler.
 Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
suhu ruangan dan berikan selimut ekstra menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
untuk memberikan kehangatan. membantu menghemat kehilangan panas.

Berikan ayunan di atas temapt tidur bila Menururnkan neyri dengan mempertahankan
diperlukan. berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap
luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada
aliran udara.
Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak selama gerakan membantu meinimalkan
dapat membantu membalikkan badan sendiri. ketidaknyamanan.

Resiko kerusakan Pasien menunjukkan sirkulasi Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
perfusi jaringan b/d luka tetap adekuat. atau luka bakar listrik, pantau status penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
bakar melingkari Kriteria evaluasi: warna kulit neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.
ekstremitas atau luka normal, menyangkal kebas dan
bakar listrik dalam. kesemutan, nadi perifer dapat Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan
diraba. pembengkakan.

Beritahu dokter dengan segera bila terjadi Temuan-temuan ini menandakan keruskana
nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan
 penurunan sensasi. Siapkan untuk jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap
pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada
eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi adekuat.

Kerusakan integritas Memumjukkan regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
kulit b/d kerusakan jaringan perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk
permukaan kulit Kriteria hasil: Mencapai sekitar luka. tentang sirkulasi pada aera graft.
sekunder destruksi penyembuhan tepat waktu pada
lapisan kulit. area luka bakar. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
tindakan kontrol infeksi. menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen
porcine peptida yang melekat pada permukaan
luka sampai lepasnya atau mengelupas secara
spontan kulit repitelisasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko

Pertahankan posisi yang diinginkan dan pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft
imobilisasi area bila diindikasikan. dapat mengubah posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.
Pertahankan balutan diatas area graft baru Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
dan/atau sisi donor sesuai indikasi. permukaan tembus pandang tak reaktif.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam memerlukan perawatan khusus untuk
sehari, setelah balutan dilepas dan mempertahankan kelenturan.
penyembuhan selesai. Graft kulit diambil dari kulit orang itu
Lakukan program kolaborasi : sendiri/orang lain untuk penutupan sementara
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap
biologis. ditanam.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The
C.V Mosby Company St. Louis, USA.
2. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
3. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB.
Sauders Company, Philadelphia.
4. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC,
Jakarta
5. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku
Kedoketran EGC, Jakarta.
6. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan
Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna, Instalasi Rawat Inap
Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
7. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
8. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
9. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY.SLF . DENGAN COMBUSTIO GR. II A-B 45 %
DGN CEDERA INHALASI POST BULECTOMY
DI RUANG BEDAH G, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 11 – 13 MARET 2002

PENGKAJIAN

A. PRA OPERASI
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 11 Maret 2002 pada pukul 09.00 WIB.
1. Identitas
Nama : Ny.SLF Tgl MRS : 2 - 3 - 2002
Umur : 40 tahun Register : 10138088
Jenis kelamin : Perempuan Diagnose : Combustio gr II A-B 45%
dengan cedera inhalasi post bulectomy
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA.
Alamat :.
Keluhan utama : Luka bakar kena ledakan kompor pada wajah, badan, punggung dan
kedua tangan.
sebelumnya :
Pada tanggal 2 Maret 2002 pukul 04.00, klien mengalami ledakan kompor minyak
tanah di rumah. Ledakan mengenai wajah, leher, badan, punggung dan kedua tangan.
Pasien merasakan nyeri serta panas pada sekujur area yang terbakar. Keluarga langsung
membawa pasien ke RS swasta di Jl. Diponegoro untuk mendapat penanganan lebih lanjut,
kemudian setelah menadpat pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo Surabaya untuk mendapat pengobatan dan perawatan yang lebih maksimal.
Pada hari itu juga pasien dilakukan bulectomy untuk mengangkat bula pada luka
bakar, dilakukan pemasangan infus (terapi baxter), CVP, kateter urine, pencucian luka di
IRD. Kemudian pasien dirawat di unit luka bakar di GBPT, hingga pada tanggal 7 Maret
pasien dipindahkan ke Ruang Bedah G untuk mendapat perawatan lanjutan.
II Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: Dm dan riwayat HT disangkal, luka bakar
sebelumnya (-), epilepsi (-).
2.2 Riwayat penyakit sekarang : Pada saat pengkajian tanggal 11 Maret 2002
pukul 09.00 WIB, pasien dalam keadaan sadar baik (CM) GCS E4V5M6, keluhan nyeri dan
panas pada luka bakar, suara serak, sulit menelan (-), pasien mengeluh haus.
Total luas luka bakar:
K/L : gr II A-B : 6%
 Th ant : gr II A-B : 16%
Post : gr II A-B : 10%
Ext sup S : gr II A-B : 8%
D : gr II A-B : 5%
Total : 45%

2.3 Riwayat kesehatan keluarga : (-) .

2.4 Keadaan kesehatan lingkungan : Menurut pasien keadaan lingkungan rumah
cukup bersih, karena kebiasaan warga sekitar membersihkan lingkungan rumah masing-
masing setiap minggu secara teratur.
2.5 Riwayat kesehatan lainnya : taa
2.6 Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu : --
Kaca mata : taa
Pendengaran :taa
Lain-lain :taa

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : sadar CM.
2. Tanda vital :S: 36,8 0C, N: 92 x/mnt, TD: 100/70 mmHg, RR: 16 x/mnt, BB: 50 kg, TB:
157 cm.
3. Body System
3.1 Pernafasan
Hidung : taa, bulu hidung terbakar.
Trachea : taa

Dada :
- Bentuk : simetris, terdapat luka bakar gr II A-B 16%, punggung terdapat
luka bakar gr II A – B 10%, bula (-), luka sudah agak mengering, warna putih pucat merah muda.
- Gerakan : simetris, nyeri dada (-), retraksi (-).
Suara nafas dan lokasi : vesikuler +/+, massa (-), rh -/-, wh -/-
Jenis nafas : hidung
Batuk : --
Sputum : taa
Cyanosis : taa
Frekwensi nafas : 16 x/mnt.
3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : taa
Pusing : taa.
Kram kaki : --.
Sakit kepala : --
Palpitasi : --
 Clubing finger :--
Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : taa
Kapilari refill : 2 dtk.
Lainnya : --
3.3 Persarafan
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek
pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah muda
pucat, bula (-).
Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa bibir (+).
Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
Reflek fisiologis : dbn
Reflek patologis : taa
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa sensasi
pengecapan.
Penglihatan : dbn
Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh
(terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI, VII, tidak
ada kelainan.
Lainnya : --
3.4 Perkemihan –Eliminasi Urine
Produksi urine : 600-800 cc per 24 jam.
Warna urine : kuning jernih
Gangguan saat kencing : taa.
. Lainnya : --
3.5 Pencernaan - Eliminasi Alvi
Mulut : bersih, gigi molar 1 kanan (-), mukosa bibir agak kering.
Tenggorokan : sakit menelan (-).
Abdomen : distensi (-), peristaltik usus baik.
Rectum : dbn
Bab : --
Obat pencahar : --
Lavement : --
Lain-lain : pasien mengatakan Bab setiap 2 hari sekali, konsistensi lembek warna
coklat.
3.6 Tulang – Otot – Integumen
Kemampuan pergerakan sendi: 555 555
555 555
Extremitas :
 - Atas : pergerakan baik, kekuatan otot baik, terdapat luka bakar gr II A-B 5%
pada tangan kanan, 8% pada tnagn kiri, luka masih basah, warna merah kehitaman, bula (-).
- Bawah : pergerakan baik, kekuatan otot baik.
- Tulang belakang:dbn
Kulit:
- Warna kulit :sawo matang.
- Akral :hangat, oedem (--)
- Turgor : baik
3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik seks sekunder: dbn
Riwayat pertumbuhan dan perkembnagan fisik: taa
3.8 Sistem Hematopoietik
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: --
Type darah: O

3.9 Reproduksi
. Perempuan : perkembangan organ seks sekunder normal, menopause belum, anak
terkecil umur 5 bulan dari pernikahan kedua, menikah umur 20 tahun, menarche umur 15
tahun, nyeri haid (-), darah haid normal, siklus haid kadang maju kadang mundur lebih kurang
2-3 hari.
4.0 Psikososial
Konsep diri: --
Citra diri:
- Tanggapan tentang tubuh: taa
- Bagian tubuh yang disukai: taa
- Bagian tubuh yang tidak disukai: taa
- Persepsi thd kehilangan bagian tubuh: pasien bertanya kemungkinan cacat pada wajah
bekas luka bakar dan kemungkinan penyembuhannya.
- Lainnya, sebutkan: (-).
Identitas:
- Status klien dalam keluarga: istri, ibu rumah tangga
- Kepuasan klien thd status dan posisi dlm keluarga: puas
- Kepuasan klien thd jenis kelamin: puas
- Lainnya, sebutkan: taa
Peran:
- tanggapan klien thd perannya: cukup puas.
- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup melaksanakan peran.
- Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/harapan:
- harapan klien thd:
= Tubuh: supaya cepat sembuh.
= Posisi (dlm pekerjaan): taa
= Status dlm keluarga: taa
= Tugas/pekerjaan:taa.
- Harapan klien thd lingkungan: taa
- Harapan klien thd penyakit yg diderita: penyakitnya dapat segera disembuhkan dan kondisi
fisiknya dapat kembali seperti sedia kala.
Harga diri:
- Tanggapan klien thd harga dirinya: pasien merasa malu dengan keadaan wajah dan
tubuhnya bekas luka bakar dan pasien harus memakai balutan pada wajah dan badan
sehingga tampak seperti mummy.
- Lainnya, sebutkan: taa
Sosial/interaksi:
- Hubungan dengan klien: tante.
- Dukungan keluarga: baik
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak semenjak
kejadian luka bakar.
- Konflik yang terjadi terhadap: taa
3.11 Spiritual:
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan.
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan
keluarga.
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah dengan baik.
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan saat
ini: taa
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat
ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena ledakan kompor.

Pemeriksaan penunjang:
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
2- 03-2002 Darah lengkap Hb: 17,5 g/dl 11,4-15,1
Elektrolit Leuko: 16,2 x 1000/UL 4,3-11,3
AGD PLT: 486x 10 e9/L 150–350x10.e9/L
GDA PCV: 0,52% 0,38 – 0,42%
BUN: 13 mg/dl 10-20 mg/dl
SC: 0,76 mg/dl < 1,2 mg/dl
SGOT: 60 U/L < 38 U/L
K serum: 3,71 meq/L 3,8-5,5 meq/L
Na serum: 130 meq/L 136-144 meq/L
GDA: 143 mg/dl < 200 mg/dl
PH: 7,373 7,35-7,45
PCO2: 31,9 35-45
PO2: 91,4 80-104
 HCO3: 18,1 21-25
BE: - 7,1, O2 saturasi 96,92. 13,3+1,2

2-3-2002 Foto thoraks Cor: bentuk dan besar normal. Normal

Pulmo: tidak ada kelainan, kedua
sinus phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan: cor dan pulmo
dalam batas normal.
2-3-2002 Darah lengkap Hb: 18,8 g/dl 11,4-15,1 g/dl
Leuko: 12,8 x 1000/UL 4,3-
Trombo: 295x109/L 11,3x1000/UL
PCV: 0,55 % 150-350x10.e9/L.
0,38-0,42%

3-3-2002 GDA GDA: 111 gr/dl < 200 gr/dl

Elektrolit K: 4,4 meq/L 3,8-5,5 meq/L
Albumin Na: 138 meq/L 136-144 meq/L
Cl: 109 meq/L 97-113 mmol/L
Albumin: 2,11 gr/dl 3,8-4,4 gr/dl
4-3-2002 Darah lengkap Hb: 16,5 g/dl 11,4-15,1
Elektrolit Leuko: 7,5 x 1000/UL 4,3-11,3
RFT Ery: 4,94 g/dl
LFT HCT: 48,9 % 38 – 42 %
Albumin PLT: 242 x 10 e9/L 150–350x10.e9/L
GDA MCV: 99,0 fl 80-93 fl
MCH: 33,4 Pg 27-31 Pg
MCHC: 33,7 g/dl 32-36 g/dl
Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono 1-2/0-1/3-5/54-
2/-/3/75/20/- 62/25-33/3-7
BUN: 15 mg/dl 10-20 mg/dl
SC: 0,6 mg/dl < 1,2 mg/dl
K: 5,0 meq/L 3,8-5,0 meq/L
Na: 132 meq/L 136-144 meq/L
GDA: 116 gr/dl < 200 gr/dl
SGOT: 59 U/L < 38 U/L
SGPT: 39 U/L < 41 U/L
Albumin: 3,2 gr/dl 3,8-4,4 gr/dl
6-03-2002 Darah lengkap Hb: 12,0 g/dl 11,4-15,1
Elektrolit Leuko: 11,3 x 1000/UL 4,3-11,3
RFT LED: 70 mm/jam < 20
LFT Ery: 3,59 gr/dl
Albumin HCT: 35,8 % 38 – 42 %
GDA PLT: 146 x 10 e9/L 150–350x10.e9/L
MCV: 99,7 fl 80-93 fl
MCH: 33,4 Pg 27-31 Pg
MCHC: 33,5 g/dl 32-36 g/dl
Diff: eos/baso/stab/seg/lym/mono 1-2/0-1/3-5/54-
-/-/-/92/8/- 62/25-33/3-7
BUN: 10 mg/dl 10-20 mg/dl
SC: 0,7 mg/dl < 1,2 mg/dl
SGOT: 47 U/L < 38 U/L
SGPT: 38 U/L < 41 U/L
K serum: 3,8 meq/L 3,8-5,5 meq/L
Na serum: 134 meq/L 136-144 meq/L
Cl serum: 104 mmol/L 97-113 mmol/L
Albumin: 3,3 gr/dl 3,8-4,4 gr/dl

Terapi:
Tanggal 11 Maret 2002, diet TKTP ekstra susu, Tarivid 2x400 mg, Mef Acid 3x500 mg, Sucralfat
3xCI, rawat luka tertutup dengan SSD 1% dan Gentamycin zalf 1% untuk wajah.

ANALISA DATA:
DATA ETIOLOGI PATOFISIOLOGI MASALAH
S: Pasien mengeluh nyeri Cedera luka Luka bakar Nyeri.
dan panas pada area bakar.
luka bakar. Terpajan sampai lapisan dermis
O: Pasien mengalami
luka bakar gr II A-B Rangsang saraf nosiseptor
45%, luka masih terputus
basah, pasien
meringis kesakitan Rangsang nyeri ke pusat saraf
saat luka dirawat, otak
skala nyeri 7-8, N: 92
x/mnt. Dimanifestasikan sebagai nyeri
S: Pasien mengeluh luka Kehilangan Luka bakar luas Resiko infeksi.
bakar terasa nyeri integritas kulit
dan panas. yang Terpajan sampai lapisan dermis
O: Area luka bakar masih disebabkan oleh
basah, pasien luka bakar. Folikel rambut dan lapisan
mengalami luka epidermis terkena
bakar gr II A-B 45%,
warna merah muda Epitel pelindung tidak ada
 pucat, HB: 12 gr/dl,
LED: 70 mm/jam, Port de entry kuman infeksi
albumin: 33,3 gr/dl.
S: Pasien mengatakan Cedera luka Luka bakar luas Perubahan
malu dengan luka bakar luas pada harga diri.
bakar yang mengenai daerah wajah. Terpajan sampai lapisan dermis
wajah dan bertanya
apakah dapat Ketidakmampuan pasien
sembuh maksimal beradaptasi dengan kondisi
dan wajah dapat baru
kembali seperti
semula. Perubahan harga diri
O: Pasien mengalami
luka bakar gr II A-B Murung, cemas, depresi.
45%, luka bakar
pada wajah dan leher
6%, bulu mata, alis,
bulu hidung hangus.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nyeri b/d cedera luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.
O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis
kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.
2. Resiko infeksi b/d Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar.
Data penunjang:
S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.
O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah
muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.
3. Perubahan harga diri b/d Cedera luka bakar luas pada daerah wajah.
Data penunjang:
S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya
apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula.
O: Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka bakar pada wajah dan leher 6%, bulu
mata, alis, bulu hidung hangus.
RENCANA TINDAKAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI:
Diagnosa Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri b/d cedera luka Setelah diberikan Kaji skala nyeri. Memantau tingkat nyeri pasien Tgl 11-3-2002
bakar. asuhan sehingga dapat diberikan intervensi 08.00 Inj Novalgin 1 amp. Alergi (-)
Data penunjang: keperawatan lebih lanjut. 08.30 Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri 7-8, pasien
S: Pasien mengeluh selama 3 hari, Observasi vital sign. Memantau keberhasilan serta meringis dan menolak
nyeri dan panas pasien dapat adanya penyimpangan atau dilakukan nekrotomy pada
pada area luka mendemonstrasika kemajuan dari perawatan yang luka di area punggung
bakar. n hilang dari diberikan. dengan alasan sangat
O: Pasien mengalami ketidaknyamanan. Pertahankan pintu kamar Panas dan air hilang melalui nyeri.
luka bakar gr II A-B Kriteria evaluasi: tertutup, tingkatkan suhu jaringan luka bakar, menyebabkan 10.30 Memberi selimut ekstra. Pasien merasa hangat.
45%, luka masih menyangkal nyeri, ruangan dan berikan selimut hipoetrmia. Tindakan eksternal ini 13.00 membantu posisi duduk. Pasien merasa nyaman.
basah, pasien melaporkan ekstra untuk memberikan membantu menghemat kehilangan
meringis kesakitan perasaan nyaman, kehangatan. panas. Tgl 12-3-2002
saat luka dirawat, ekspresi wajah Beriakn ayunan di atas temapt Menuurnkan neyri dengan 08.00 Memberi obat oral Mef Obat sudah diminum.
skala nyeri 7-8, N: dan postur tubuh tidur bila diperlukan. mempertahankan berat badan jauh Acid 500 mg.
92 x/mnt. rileks, pasien dari linen temapat tidur terhadap 09.00 Memberi bahan bacaan Pasien terlihat senang.
dapat istirahat tidur luka dan menuurnkan pemajanan pada pasien.
dengan nyaman. ujung saraf pada aliran udara. 10.30 Memberi posisi semi Pasien merasa nyaman.
Bnatu dengan pengubahan Menghilangkan tekanan pada fowler.
posisi setiap 2 jam bila tonjolan tulang dependen. 13.00 Memberiakn hiburan Pasien ikut bernyanyi
diperlukan. Dapatkan bantuan Dukungan adekuat pada luka bakar radio pada pasien. mengikuti lagu.
tambahan sesuai kebutuhan, selama gerakan membantu 13.30 Memberi obat oral Mef Obat sudah diminum.
khususnya bila pasien tak meinimalkan ketidaknyamanan. Acid 500 mg.
 dapat membantu membalikkan
badan sendiri. Tgl 13-3-2002
Berikan anlgesik (mef acid 3x Analgesik diperlukan utnuk 08.00 Memberi obat oral Mef Obat sudah diminum, mual
500 mg) yang diresepkan prn memblok jaras nyeri dengan nyeri Acdi 500 mg. (-).
dan sedikitnya 30 menit berat. 09.00 Membantu pasien ke Pusing (-), pasien berjalan
sebelum prosedur perawatan kamar mandi. tanpa ragu-ragu.
luka. Evaluasi keefektifannya. 11.00 Mengukur vital sign. S: 36,30C, N: 80 x/mnt; TD:
110/70 mmHg.
13.30 Memberi obat oral Mef Obat sudah diminum.
Acid 500 mg.
14.00 Mengkaji skala nyeri. Skala nyeri 5-6, pasien
tenang, meringis (-), gelisah
(-).

Resiko infeksi b/d Setelah diberikan Pantau: Mengidentifikasi indikasi-indikasi Tgl 11-3-2002
Kehilangan integritas asuhan keperatan - Penampilan luka kemajuan atau penyimapngan dari 08.30 Memandikan pasien, Luka pada ext atas masih
kulit yang disebabkan selama 3 hari, bakar (area luka bakar, sisi hasil yang diharapkan. merawat luka, melakukan basah.
oleh luka bakar. pasien bebas dari donor dan status balutan di nekrotomy, mencuci rambut
Data penunjang: infeksi. atas sisi tandur bial tandur pasien.
S: Pasien mengeluh Kriteria evaluasi: kulit dilakukan) setiap 8 09.30 Merawat luka pasien Serum pada luka wajah
luka bakar terasa tak ada demam, jam. dengan SSD dan bethadine mengerak dan sulit
nyeri dan panas. pembentukan - Suhu setiap 4 jam. dan Gentamycin zalf untuk dibersihkan.
O: Area luka bakar jaringan granulasi - Jumlah makanan yang luka pada wajah, menuutp Luka pada bagian tubuh
masih basah, pasien baik. dikonsumsi setiap kali luka denga gas steril. yang lain, bersih (+),
mengalami luka makan. Pembersihan dan pelepasan bula(-).
bakar gr II A-B 45%, Bersihakn area luka bakar jaringan nekrotik meningkatkan 11.00 memantau vital sign. TD: 100/60 mmHg, N: 92
warna merah muda setiap 4 hari dan lepaskan pembentukan granulasi. x/mnt; S: 370C.
pucat, HB: 12 gr/dl, jarinagn nekrotik (debridemen) 13.00 Membantu pasien Pasien makan ½ porsi,
LED: 70 mm/jam, sesuai pesanan. Berikan makan. minum 400 cc.
albumin: 33,3 gr/dl. mandi kolam sesuai pesanan, 13.30. Memberi penjelasan Pasien dan keluarga
implementasikan perawatan pada pasien dan penunggu mengatakan mengerti
yang ditentukan untuk sisi tentang: dengan penjelasan yang
donor, yang dapat ditutup - pentingnya pasien idberikan dan berjanji akan
dengan balutan vaseline atau menghabiskna makan mentaati petunjuk yang
op site. Antimikroba topikal membantu yang diberikan. diberikan.
Lepaskan krim lama dari luka mencegah infeksi. Mengikuti prinsip - Pentingnya minum banyak
sebelum pemberian krim baru. aseptik melindungi pasien dari 2-3 liter perhari.
Gunakan sarung tangan steril infeksi. Kulit yang gundul menjadi - Pentingnya pasien makan
dan beriakn krim antibiotika media yang baik untuk kultur protein tinggi (puith telur,
topikal yang diresepkan pada pertumbuhan baketri. daging, tahu, tempe, ikan,
area luka bakar dengan ujung hati) dan buah-buahan
jari. Berikan krim secara yang mengandung vit A,C
menyeluruh di atas luka. Temuan-temuan ini mennadakan dan E.
Beritahu dokter bila demam infeksi. Kultur membantu
drainase purulen atau bau mengidentifikasi patogen penyebab Tgl 12-3-2002
busuk dari area luka bakar, sehingga terapi antibiotika yang 08.00 Membantu pasien makan Pasien makan 1 porsi
sisi donor atau balutan sisi tepat dapat diresepkan. Karena pagi. habis, minum 400 cc.
tandur. Dapatkan kultur luka balutan siis tandur hanya diganti 08.30 Memberi obat oral: Obat oral sudah diminum.
dan berikan antibiotika IV setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn Tarivid 400 mg dan Zegavit
sesuai ketentuan. media kultur untuk pertumbuhan 1 tab.
bakteri. 09.00 Membersihkan tt dan Linen bersih, tt rapi.
 Kulit adalah lapisan pertama tubuh menggnati linen penderita.
Tempatkan pasien pada untuk pertahanan terhadap infeksi. 09.30 Merawat luka pada Luka terdapat serum yang
ruangan khusus dan lakukan Teknik steril dan tindakan wajah denagn zalf mengerak, sulit dibersihkan.
kewaspadaan untuk luka perawatan perlindungan gentamycin. Kompres PZ sudah
bakar luas yang mengenai lainmelindungi pasien terhadap Memberi kompres PZ pada dipasang.
area luas tubuh. Gunakan infeksi. Kurangnya berbagai luka wajah. Susu 200 cc diminum
linen tempat tidur steril, rangsang ekstrenal dan kebebasan 10.00 Memberi ekstra susu. habis.
handuk dan skort untuk bergerak mencetuskan pasien pada Pasien makan 1 porsi
pasien. Gunakan skort steril, kebosanan. 13.00 memantau makan siang habis, minum 400 cc.
sarung tangan dan penutup pasien. Pasien mengatakan
kepala dengan masker bila 13.30 Memberi kompres PZ. nyaman.
memberikan perawatan pada
pasien. Tempatkan radio atau Tgl 13-3-2002 Pasien makan ½ porsi
televisis pada ruangan pasien 08.00 Membantu pasien makan habis, minum 400 cc.
untuk menghilangkan pagi Obat oral sudah diminum.
kebosanan. Melindungi terhadap tetanus. 08.30 Memberi obat oral:
Bial riwayat imunisasi tak Traivid 400 mg, Zegavit 1
adekuat, berikan globulin imun tab, Mef Acid 500 mg. Serum yang mnegerak
tetanus manusia (hyper-tet) 09.00 Merawat luka wajah pada bagian pipi sudah
sesuai pesanan. Ahli diet adalah spesialis nutrisi dengan Genatamycin zalf terkelupas, luka kering dan
Muali rujukan pada ahli diet, yang dapat mengevaluasi paling 1%. bersih.
beriakn protein tinggi, diet baik status nutrisi pasien dan Memberi kompres PZ pada
tinggi kalori. Berikan suplemen merencanakan diet untuk wajah. Susu 200 cc sudah
nutrisi seperti ensure atau emmenuhi kebuuthan nutrisi 10.30 Memberi ekstra susu. diminum.
sustacal dengan atau antara penderita. Nutrisi adekuat TD: 100/70 mmHg, N: 100
 makan bila masukan makanan
kurang dari 50%. Anjurkan
NPT atau makanan enteral
bial pasien tak dapat makan
per oral.
memabntu penyembuhan luka dan 11.00 Memantau vital sign. x/mnt; S: 37,40C.
memenuhi kebutuhan energi. Pasien merasa nyaman.
12.00 Memberi posisi duduk. Pasien makan 1 porsi
13.00 Membantu makan siang. habis, minum 400 cc.
Obat oral sudah diminum.
13.30 Memebri obat oral: Mef
Acid.

Perubahan harga diri Setelah diberikan Sediakan waktu untuk pasien Mengekspresikan perasaan Tgl 11-3-2002
b/d Cedera luka bakar asuhan dan orang terdekat untuk membantu memudahkan koping. 08.00 Menemani pasien makan Pasien tampak senang
luas pada daerah keperawatan mengekspresikan Pengetahuan akurat tentang hasil pagi. karena ditemani makan.
wajah. selama 3 hari, perasaannya. Beriakn yang diharapkan membantu 10.00 Memberikan hiburan Pasien ikut bernyanyi
Data penunjang: pasien informasi pada pasien tentang memudahkan transisi melalui radio pada pasien. dengan gembira.
S: Pasien mengatakan menunjukkan regimen pengobatan dan proses berduka. 11.00 Menemani pasien Pasien mengatakan senang
malu dengan luka perubahan harga perawatan yang dilakukan. bercakap-cakap tenatng bila ditemani oleh perawat
bakar yang diri yang adaptif. perasaanya setelah kejadian bercakap-cakap dan
mengenai wajah dan Kriteria hasil: Hindari pemberian informasi Interaksi terapi dapat membantu luka bakar. mengemukakan
bertanya apakah Pasien tidak bertubi-tubi pada pasien perubahan individu untuk keinginannya untuk dapat
dapat sembuh murung lagi, mau selama fase awal proses menerima. Informasi yang sembuh seperti sedia kala
maksimal dan wajah bercakap-cakap berduka. Jawab pertanyaan berlebihan dapat menambah tanpa cacat pada wajah.
dapat kembali dengan petugas dengan jelas. Masukkan ansietas yang menyebabkan 12.00 menganjurakn apsien Pasien mengatakan mau
seperti semula. dan pasien lain, informasi dan instruksi frustasi dan depresi. untuk aktif latihan ROM. berlatih secara kontinu.
O: Pasien mengalami kooperatif dalam tambahan jika pasien Melatih pasien latihan ROM Pasien mau mengikuti
luka bakar gr II A-B pengobatan dan menunjukkan kesiapan secraa sederhana. contoh gerakan yang
45%, luka bakar perawatan yang mempelajari tindakan diajarkan oleh perawat.
pada wajah dan diberikan, pasien perawatan diri. Tgl 12-3-2002
leher 6%, bulu dapat menerima 09.00 Melatih pasien ROM. Pasien aktif berlatih sesuai
mata, alis, bulu adaptasi situasi Bila pasien menyangkal, Pendekatan ini menunjukkan petunjuk yang diberikan.
hidung hangus. baru terhadap terima tanpa menguatkan penerimaan pasien dan membuka 10.00 melibatkan keluarga Keluarga mau mengikuti
perubahan pada penyangkalan. Hindari pintu untuk pasien merasakan dalam memberiakn kompres petunjuk yang diberikan.
wajahnya. berdebat dnegan pasien dan nyaman dalam ekspresi perasaan PZ pada luka wajah pasien.
membebani pasien dnegan jujur. Menerangkan pada keluarga
realita. perlunya memberikan
Beriakn penghargaan untuk Dukungan kontinu penting untuk kesempatan pada pasien
emngekspresikan perasaan. meningkatkan kemajuan ke arah utnuk melakukan AKS
Arahkan pasien pada penerimaan. seperti makan, minum, ke
kelompok pendukung sesuai kamar mandi secara
indikasi bila ada. mandiri.

Pertahankan keluarga Membantu pasien menyatukan Tgl 13-3-2002

mendapat informasi tentang kembali harga diri yang baru. 08.00 menemani pasien Pasien makan sambil
kemajuan pasien. Libatkan makan. mengobrol tentang anak-
keluarga dalam perawatan anaknya.
pasien. 09.00 Mengajarkan keluarga Keluarga mengatakan
melatih pasien ROM. paham dnegan petunjuk
Anjurkan latihan rentang gerak Mencegah pengencangan jarinagn yang diberikan perawat.
sendi aktif setiap 2 jam. parut progresif dan kontraktur. 11.30 Menjelaskan pada Suami pasien mengatakan
Posisikan bagian yang luka Terapis fisik adalah spaesialis keluarga pentingnya akan berusaha sesering
bakar pada kesejajaran tubuh rehabilitatif yang dapat dukungan keluarga terutama mungkin meluangkan waktu
fungsional. Denagn cedera mengevaluasi potensial pemulihan suami dalam meningkatkan untuk menunggui pasien di
luka bakar luas pada pasien dan merencanakan program harga diri pasien sehingga RS.
ekstremitas, rujuk pada terapis latihan untuk memaksimalkan pasien dapat lebih nyaman
fisik untuk evaluasi terhadap pemulihan pasien. Latihan aktif dan tenang.
kebutuhan dengan splint, alat membantu mempertahankan
atau traksi yang dibutuhkan. fleksibilitas sendi dan tonus otot dan
meningkatkan sirkulasi.

Anjurkan pasien untuk Melakukan AKS memberikan latihan

melakukan AKS. Bnatu sesuai aktif, memudahkan pemeliharaan
kebutuhan. fleksibilitas sendi dan tonus otot,
juga meningkatkan sirkulasi
sehingga terjadi penyembuhan luka.
CATATAN PERKEMBANGAN:

Tanggal / Diagnosa Keperawatan Evaluasi

jam
13-3-2002 Nyeri b/d cedera luka bakar. S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan
12.00 WIB Data penunjang: perih pada luka bakar terutama pada
S: Pasien mengeluh nyeri dan panas daerah wajah sudah jauh berkurang,
pada area luka bakar. nyeri masih dirasakan pada daerah
O: Pasien mengalami luka bakar gr II lengan kanan atas. Pasien
A-B 45%, luka masih basah, pasien mengatakan malam hari dapat
meringis kesakitan saat luka istirahat dnegan nyenyak.
dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 O: Skala nyeri 5-6, pasien tidak meringis
x/mnt. kesakitan lagi saat diobati, luka pada
wajah sudah mengering, luka pada
ext atas maish basah N: 100 x/mnt.
A: Masalah belum teratasi.
P: lanjutkan planning seluruhnya.
13-3-2002 Resiko infeksi b/d Kehilangan S: Pasien mengatakan rasa nyeri dan
12.00 WIB integritas kulit yang disebabkan oleh apans pada luka sudah agak berkurang.
luka bakar. O: Area luka bakar pada wajah sudah
Data penunjang: kering, luka bakar masih basah pada area
S: Pasien mengeluh luka bakar terasa ext atas kanan, pasien rencaa dialkukan
nyeri dan panas. pemeriksaan ulang: DL, RFT, LFT, FH,
O: Area luka bakar masih basah, SE, albumni pada tanggal 14-3-2002.
pasien mengalami luka bakar gr II A: Masalah tidak terjadi.
A-B 45%, warna merah muda P: Lanjutkan planning sampai luka bakar
pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 kering.
mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.

13-3-2002 Perubahan harga diri b/d Cedera luka S: Pasien mengatakan sudah pasrah
12.00 WIB bakar luas pada daerah wajah. dnegan keadaan luka pada wajah dan
Data penunjang: tubuhnya, pasien berjanji akan
S: Pasien mengatakan malu dengan mentaati semua petunjuk yang
luka bakar yang mengenai wajah diberikan demi kesembuhan lukanya.
dan bertanya apakah dapat sembuh O: Luka bakar pada area wajah sudah
maksimal dan wajah dapat kembali kering, luka bersih, pasien mau diajak
seperti semula. bercakap-cakap, pasien tidak
O: Pasien mengalami luka bakar gr II menujukkan gejala murung, menarik
A-B 45%, luka bakar pada wajah diri, pasien kooperatif terhadap
dan leher 6%, bulu mata, alis, bulu semua perawatn yang dilakukan,
hidung hangus. pasien mau melakuakn AKS (mandi,
makan, minum, ke kamar mandi)
secara mandiri.
A: Masalah tidak terjadi.
P: Pertahankan keberhasilan yang
dicapai.