BAB 1

PENDAHULUAN

Dalam kehidupan sehari-hari kita selalu berinteraksi dengan bahan-bahan yang mungkin
dapat menimbulkan iritan maupun alergi bagi seseorang dan belum tentu bagi individu lain.
Bahan-bahan ini dapat menimbulkan kelainan pada kulit sesuai dengan kontak yang terjadi.
Kelainan ini disebut dermatitis kontak.(1)
Penyebab dermatitis kadang-kadang tidak diketahui, sebagian besar merupakan respon
kulit terhadap agen eksogen maupun endogen. Dermatitis kontak ini dibagi menjadi
Dermatitis Kontak Iritan dan Dermatitis Kontak Alergi. Dalam makalah ini akan dijelaskan
tentang Dermatitis Kontak Iritan, khususnya dermatitis kontak akibat bahan aktif serangga
dari genus Paederus.
Serangga (Insecta) merupakan kelas dari filum Arthropoda. Ordo yang paling sering
mengakibatkan masalah kulit adalah klas Lepidoptera (kupu-kupu), hemiptera (bed bug),
Anoplura (Pediculus sp.), Diptera (nyamuk), Coleoptera (blister beetle atau Paederus),
Hymenoptera (lebah, tawon, semut), Shiponaptera (flea). Kelas arthropoda lain yang
bermakna secara dermatologis adalah myriapoda (kelabang) dan arachnida (laba-laba, tick,
mite, kalajengking).(2)

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respons terhadap
pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa
efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan
gatal.(3)
Dermatitis Kontak Iritan adalah peradangan kulit yang disebabkan terpaparnya kulit
dengan bahan dari luar yang bersifat iritan yang menimbulkan kelainan klinis efloresensi
polimorfik berupa eritema, vesikula, edema, papul, vesikel, dan keluhan gatal, perih serta
panas. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan hanya beberapa saja.
Dermatitis Venenata adalah Dermatitis Kontak Iritan yang disebabkan oleh terpaparnya
bahan iritan dari beberapa tanaman seperti rumput, bunga, pohon mahoni, kopi, mangga,
serta sayuran seperti tomat, wortel dan bawang. Bahan aktif dari serangga juga dapat menjadi
penyebab.(1)
Dermatitis yang disebabkan spesifik diakibatkan oleh bahan aktif yang dikandung oleh
serangga genus Paederus, yakni pederin, disebut dengan paederus dermatitis atau dermatitis
linearis(4) atau blister beetle dermatitis.(5)

II. EPIDEMIOLOGI
DKI adalah penyakit kulit akibat kerja yang paling sering ditemukan, diperkirakan
sekitar 70%-80% dari semua penyakit kulit akibat kerja. DKI dapat diderita oleh semua orang
dari berbagai golongan umur, ras dan jenis kelamin. Jumlah penderita DKI diperkirakan
cukup banyak terutama yang berhubungan dengan pekerjaan (DKI akibat kerja).(3) Insiden
dari penyakit kulit akibat kerja di beberapa negara adalah sama, yaitu 50-70 kasus per
100.000 pekerja pertahun. Pekerjaan dengan resiko besar untuk terpapar bahan iritan yaitu
pemborong, pekerja industri mebel, pekerja rumah sakit (perawat, cleaning services, tukang
masak), penata rambut, pekerjaindustri kimia, pekerja logam, penanam bunga, pekerja di
gedung. Adapun pada DKI akibat serangga khususnya yang disebabkan kumbang Paederus
kejadiannya meningkat pada musim penghujan, karena cuaca yang lembab merupakan

2
 lingkungan yang sesuai bagi organism penyebab dermatitis venenata (misal: Genus
Paederus). Paederus dermatitis terjadi di seluruh bagian dunia, khususnya daerah beriklim
tropis seperti Indonesia, dan pernah dilaporkan kejadian yang merebak di Australia,
Malaysia, Srilanka, Nigeria, Kenya, Iran, Uganda, Okinawa, Sierra Leone, Argentina, Brazil,
Venezuela, Ecuador, India.(6)

III. ETIOLOGI
Penyebab munculnya dermatitis kontak iritan ini adalah bahan yang bersifat iritan,
misalnya bahan pelarut, deterjen, minyak pelumas, asam, alkali, dan serbuk kayu.(3) Bahan
aktif dari serangga juga dapat menjadi penyebab.(1)
Spesies serangga yang paling sering menyebabkan dermatitis venenata adalah dari
genus Paederus. Spesies dari genus ini menyebabkan paederus dermatitis. Paederus
dermatitis sendiri di Indonesia paling disebabkan oleh Pederus peregrines. Paederus dewasa
panjang tumbuhnya 7-10 mm dan lebar 0,5 mm seukuran dengan nyamuk. Paederus
berkepala hitam dengan abdomen di caudalnya dan juga elytral ( struktur yang membungkus
sayap dan sepertiga atas segmen abdomen). Meskipun paederus dapat terbang, namun
paederus lebih sering berlari dan meloncat. Paederus memiliki karateristik mengangkat
bagian abdomennya ketika mereka lari ataupun merasa terganggu. Spesies yang biasa
menyebabkan paederus dermatitis adalah Paederus melampus di India, Paederus brasiliensis
di Amerika Latin, Paederus colombius di Venezuela, Paederus fusipes di Taiwan dan
tentunya Paederus peregrinus di Indonesia.(6) Kumbang ini tidak menggigit atau menyengat,
namun tepukan keras pada kumbang ini diatas kulit akan memicu pengeluaran bahan
aktifnya yang berupa paederin.(7)

3
 Gambar. Paederus sp
Paederus merupakan makhluk nocturnal dan tertarik dengan cahaya putih dan terang.
Hemolimfe dari paederus mengandung suatu bahan aktif yakni paederin yang kemudian
menyebabkan keluhan gatal, rasa panas tebakar, kemerahan pada kulit yang timbul dalam
12-48 jam setelah kulit terpapar.(8) Paederin yang berumus kimia C25H45O9N adalah sebuah
struktur amida dengan dua cincin tetrahydropyran.(6)

IV. PATOGENESIS
Kelainan kulit timbul akibat kerusakan sel yang disebabkan oleh bahan iritan melalui
kerja kimiawi atau fisis.(1) Ada 4 mekanisme yang berhubungan dengan DKI.
1. Hilangnya membran lemak (Lipid Membrane)
2. Kerusakan dari sel lemak
3. Denaturasi keratin epidermal
4. Efek sitotoksik secara langsung(9)
Kerusakan membran mengaktifkan fosfolipase dan melepaskan asam arakidonat (AA),
diasilgliserida (DAG), platelet activating factor (PAF), dan inositida (IP3). AA dirubah
menjadi prostaglandin (PG) dan leukotrien (LT). PG dan LT menginduksi vasodilatasi, dan
meningkatkan permeabilitas vaskular sehingga mempermudah transudasi komplemen dan
kinin. PG dan LT juga bertindak sebagai kemoaktraktan kuat untuk limfosit dan neutrofil,
serta mengaktifasi sel mas melepaskan histamin, LT dan PG lain, dan PAF, sehingga
memperkuat perubahan vaskular.
DAG dan second messengers lain menstimulasi ekspresi gen dan sintesis protein,
misalnya interleukin-1 (IL-1) dan granulocyte-macrophage colony stimulating factor
4
 (GMCSF). IL-1 mengaktifkan sel T-helper mengeluarkan IL-2 dan mengekspresi reseptor
IL-2, yang menimbulkan stimulasi autokrin dan proliferasi sel tersebut.
Keratinosit juga membuat molekul permukaan HLA-DR dan adesi intrasel-1 (ICAM-
1). Pada kontak dengan iritan, keratinosit juga melepaskan TNFα, suatu sitokin proinflamasi
yang dapat mengaktifasi sel T, makrofag dan granulosit, menginduksi ekspresi molekul adesi
sel dan pelepasan sitokin.
Rentetan kejadian tersebut menimbulkan gejala peradangan klasik di tempat terjadinya
kontak di kulit berupa eritema, edema, panas, nyeri, bila iritan kuat. Bahan iritan lemah akan
menimbulkan kelainan kulit setelah berulang kali kontak, dimulai dengan kerusakan stratum
korneum oleh karena delipidasi yang menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi
sawarnya, sehingga mempermudah kerusakan sel dibawahnya oleh iritan.(3)

V. TANDA DAN GEJALA

Gejala klinis yang terjadi sangat beragam, bergantung pada sifat iritan. Iritan kuat
memberi gejala akut, sedang iritan lemah memberi gejala kronis meskipun faktor individu
dan lingkungan sangat berpengaruh.
Kelainan kulit bergantung pada stadium penyakit, pada stadium akut kelainan kulit
berupa eritema, edema, vesikel, atau bula, erosi dan eksudasi, sehingga tampak basah.
Stadium sub akut, eritema berkurang, eksudat mengering menjadi krusta, sedang pada
stadium kronis tampak lesi kronis, skuama, hiperpigmentasi, likenifikasi, papul, mungkin
juga terdapat erosi atau ekskoriasi karena garukan. Stadium tersebut tidak selalu berurutan,
bisa saja sejak awal suatu dermatitis memberi gambaran klinis berupa kelainan kulit stadium
kronis demikian pula efloresensinya tidak selalu harus polimorfik. Mungkin hanya
oligomorfik.(1)
Pada paederus dermatitis, lesi biasanya terjadi pada bagian tubuh yang tidak tertutupi,
misalnya tangan, kaki juga leher dan wajah, khususnya area periorbital, yang merupakan
bagian tubuh paling sering menjadi predileksi paederus dermatitis.(10) Tidak berbeda jauh
dengan jenis dermatitis kontak iritan lainnya, lesi yang biasa ditimbulkan oleh bahan aktif
paederin berupa patch eritem linear yang kemudian berlanjut menjadi bula, terkadang bula
dapat menjadi pustular. Pada pasien yang datang ke tenaga medis, bula dapat intak ataupun

5
 sudah terjadi erosi dengan dasar eritem.(10) Lesi mulai muncul setelah 12-48 jam pasca
paparan paederin dan membaik dalam waktu seminggu.(6)

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis DKI didasarkan anamnesis yang cermat dan pengamatan gambaran klinis.
DKI akut lebih mudah diketahui karena munculnya lebih cepat sehingga penderita pada
umumnya masih ingat apa yang menjadi penyebabnya. Sebaliknya, DKI kronis timbulnya
lambat serta mempunyai variasi gambaran klinis yang luas, sehingga adakalanya sulit
dibedakan dengan dermatitis kontak alergik. Untuk ini diperlukan uji tempel dengan bahan
yang dicurigai untuk menyingkirkan diagnosa bandingnya.(1, 3)

Kriteria Diagnostik DKI

Mayor Minor
Subyektif
 Onset dimulai dari beberapa menit  Onset dimulai 2 minggu setelah
hingga beberapa jam kemudian dari paparan
paparan  Banyak orang mempunyai gejala sama
 Pada awalnya terdapat rasa nyeri, rasa pada lingkungan tersebut
terbakar, perasaan tidak enak yang
berlebih, gatal
Obyektif
 Didominasi oleh macula eritem,  Pada perubahan morfologi
hiperkeratosis, fissure menunjukkan tingkat konsentrasi
 Terdapat gambaran epidermis kering, menghasilkan sedikit perbedaan
seperti terbakar sedangkan waktu kontak
 Proses penyembuhan dimulai dengan menghasilkan perbedaan yang banyak
menghindari iritan pada tingkat kerusakan kulit
 Patch tes negatif
Tabel. Kriteria Diagnostik DKI
6
VII. DIAGNOSIS BANDING
DKI sering didiagnosis dengan berbagai jenis dermatitis termasuk DKA. Untuk
menegakkan diagnosis perlu anamnesa detail, termasuk pekerjaan, hobi, riwayat
pengobatan dan beberapa pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
Perbedaan DKA dan DKI sebagai berikut :

Perbedaan DKI DKA

Keluhan Gatal, nyeri, perih menyengat Nyeri, gatal

Lesi Batas tegas, terbatas pada daerah
yang terpapar bahan iritan
Bahan Bahan iritan, tergantung pada
konsentrasi dan letak kulit yang
terpapar, semua orang bisa kena
Reaksi yang Akibat kerusakan jaringan
muncul
Tabel. Perbedaan DKA dan DKI
Lesi dapat melebihi daerah
yang terpapar nahan alergen,
biasanya berupa vesikel yang
kecil
Bahan alergen, tidak tergantung
konsentrasi bahan, hanya pada
orang yang mengalami
hipersensitifitas
Proses reaksi hipersensitivitas
tipe 4

VIII. PENATALAKSANAAN
Penanganan dermatitis kontak yang tersering adalah menghindari bahan yang menjadi
penyebab.
Pengobatan medikamentosa terdiri dari:
A. Pengobatan sistemik :
1. Kortikosteroid, hanya untuk kasus yang berat dan digunakan dalam waktu singkat.
 Prednisone
Dewasa : 5-10 mg/dosis, sehari 2-3 kali p.o
Anak : 1 mg/KgBB/hari

7
  Dexamethasone
Dewasa : 0,5-1 mg/dosis, sehari 2-3 kali p.o
Anak : 0,1 mg/KgBB/hari
 Triamcinolone
Dewasa : 4-8 mg/dosis, sehari 2-3 kali p.o
Anak : 1 mg/KgBB/hari
2. Antihistamin
 Chlorpheniramine maleat
Dewasa : 3-4 mg/dosis, sehari 2-3 kali p.o
Anak : 0,09 mg/KgBB/dosis, sehari 3 kali

 Diphenhydramine HCl
Dewasa : 10-20 mg/dosis i.m. sehari 1-2 kali
Anak : 0,5 mg/KgBB/dosis, sehari 1-2 kali
 Loratadine
Dewasa : 1 tablet sehari 1 kali

B. Pengobatan topikal :
1. Bentuk akut dan eksudatif diberi kompres larutan garam faali (NaCl 0,9%)
2. Bentuk kronis dan kering diberi krim hydrocortisone 1% atau diflucortolone valerat 0,1%
atau krim betamethasone valerat 0,005-0,1%(11)

IX. PROGNOSIS
Prognosis dari DKI akut baik jika penyebab iritasi dapat dikenali dan dihilangkan.
Prognosis untuk DKI kumulatif atau kronis tidak pasti dan bahkan lebih buruk dari
Dermatitis Kontak Alergi. Latar belakang pasien atopi, kurangnya pengetahuan mengenai
penyakit, dan atau diagnosis dan penatalaksanaan adalah faktor-faktor yang membawa ke
perburukan dari prognosis.(9)

8
 BAB 3
LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS
Nama : Gusti Ngurah Satya Bagus P.
Umur : 6 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Peken Keramas
Tanggal Periksa : 8 April 2014
No. RM : 299349

2. KELUHAN UTAMA
Kulit lecet

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan kulit lecet di atas bibir dan pipi kiri. Pada bagian
yang lepuh terasa perih yang disertai dengan rasa panas, tidak nyeri. Kulit lepuh dirasakan
sejak 1 hari sebelum pasien datang ke RS.
Kulit yang lepuh awalnya dirasakan sebagai kulit lecet kemerahan 1 hari yang lalu
saat pagi hari setelah bangun tidur. Kulit terasa gatal, panas dan tidak bertambah gatal
ketika berkeringat. Sebelum terjadi keluhan, pasien tidak merasakan adanya demam, badan
pegal-pegal ataupun lemas. Pasien juga tidak memakai obat oles baru yang sebelumnya
belum pernah dipakai. Pasien belum sempat berobat untuk keluhannya.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

R. penyakit serupa : disangkal
R. alergi obat dan makanan : disangkal
R. asma, bersin-bersin pagi hari : disangkal

9
 5. RIWAYAT KELUARGA
R. sakit serupa : disangkal
R. alergi obat dan makanan : disangkal
R. asma, bersin-bersin pagi hari : disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien tidur dengan pintu terbuka dan lampu dalam keadaan menyala.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Dermatologis
R. Facial : Lesi linear dengan krusta kecoklatan diatasnya, berbatas tegas.

Gambar 1. Lesi Linear di pipi

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

D. USUL PEMERIKSAAN
Tidak ada

E. DIAGNOSIS BANDING
Dermatitis Venenata
Dermatitis Kontak Alergi
10
E. DIAGNOSIS KERJA
Dermatitis Venenata, Paederus Dermatitis

F. TERAPI
Non medikamentosa
Penjelasan mengenai penyakit dan terapinya :
 Mengetahui jenis serangga penyebabnya
 Mengedukasi pasien agar tidak menggaruk luka yang ada
 Memberitahu pasien bahawa penyakit tersebut bisa sembuh sendiri

Medikamentosa
Topikal
 Hydrocortison Cream 1%

G. PROGNOSIS
Ad vitam : baik
Ad sanam : baik
Ad fungsionam : baik
Ad Kosmetikum : baik

11
 BAB 4
PEMBAHASAN

Pasien laki-laki umur 6 tahun datang dengan keluhan keluhan kulit lecet di atas bibir dan pipi kiri.
Pada bagian yang lepuh terasa perih yang disertai dengan rasa panas, tidak nyeri. Kulit lepuh
dirasakan sejak 1 hari sebelum pasien datang ke RS. Kulit yang lepuh awalnya dirasakan sebagai
kulit lecet kemerahan 1 hari yang lalu saat pagi hari setelah bangun tidur. Kulit terasa gatal, panas
dan tidak bertambah gatal ketika berkeringat. Diagnosis didasari oleh anamnesis dan pemeriksaan
klinis yang lengkap.
Dari anamnesis, didapatkan bahawa penyakit ini merupakan suatu kejadian yang akut
dimana keluhan dirasakan 1 hari sebelum ke RS. Pasien juga merasakan permukaan kulit pada
awalnya panas seperti terbakar yang sesuai dengan gejala klinis dermatitis kontak iritan. Dari
pemeriksaan klinis didapatkan lesi di daerah muka yang mana merupakan salah satu predileksi
dari paederus dermatitis. Pada paederus dermatitis, lesi biasanya terjadi pada bagian tubuh yang
tidak tertutupi, misalnya tangan, kaki juga leher dan wajah, khususnya area periorbital.
Lesi berupa lesi linear dengan erosi dan dilapisi oleh krusta kecoklatan. Hal ini sesuai
dengan ciri-ciri paederus dermatitis yaitu berupa patch eritem linear yang kemudian berlanjut
menjadi bula, terkadang bula dapat menjadi pustular. Pada pasien yang datang ke tenaga medis,
bula dapat intak ataupun sudah terjadi erosi dengan dasar eritem.
Pemanfaatan modalitas terapi yang dipilih untuk penanganan kasus pasien diatas adalah
berupa medikamentosa yaitu agen lokal. Oleh kerana dasar patogenesis dari paederus dermatitis
adalah suatu peradangan ditempat kontak dengan cairan dari serangga tersebut, maka agen yang
diberikan merupakan agen lokal kortikosteroid sebagai antiradang. Agen lokal yang diberikan
adalah Hydrocortisone Cream 1%.
Prognosis pasien tergantung dari ada tidaknya lagi kontak dengan bahan pencetus yaitu
cairan dari serangga Paederus. Dengan cara menghindari dari paparan serangga tersebut umumnya
prognosis pasien ini baik.

12
 BAB 5
KESIMPULAN

Dermatitis Kontak Iritan adalah peradangan kulit yang disebabkan terpaparnya kulit
dengan bahan dari luar yang bersifat iritan yang menimbulkan kelainan klinis efloresensi
polimorfik berupa eritema, vesikula, edema, papul, vesikel, dan keluhan gatal, perih serta panas.
Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan hanya beberapa saja. Dermatitis yang
disebabkan spesifik diakibatkan oleh bahan aktif yang dikandung oleh serangga genus Paederus,
yakni pederin, disebut dengan paederus dermatitis atau dermatitis lineari atau blister beetle
dermatitis.
Dasar dari patogenesis penyakit ini ialah terjadi gejala peradangan klasik di tempat
terjadinya kontak di kulit berupa eritema, edema, panas, nyeri, bila iritan kuat. Bahan iritan lemah
akan menimbulkan kelainan kulit setelah berulang kali kontak, dimulai dengan kerusakan stratum
korneum oleh karena delipidasi yang menyebabkan desikasi dan kehilangan fungsi sawarnya,
sehingga mempermudah kerusakan sel dibawahnya oleh iritan.
Pada prinsipnya penatalaksanaan penyakit ini yang baik adalah mengidentifikasi penyebab
dan menyarankan pasien untuk menghindarinya, terapi individual yang sesuai dengan tahap
penyakitnya dan perlindungan pada kulit. Pengobatan yang diberikan dapat berupa pengobatan
topikal dan sistemik. Di samping pengobatan secara farmakologis, juga penting adanya KIE
terhadap pasien dan keluarganya guna melakukan pencegahan terjadinya paederus dermatitis,
seperti:
1. Jika menemukan serangga ini, sebaiknya tidak dipencet, agar racun tidak mengenai
kulit. Lebih baik disingkirkan dengan cara ditiup atau dihalau mengunakan kertas.
2. Hindari terkena kumbang ini pada kulit terbuka.
3. Jangan menggosok kulit dan atau mata bila kumbang ini terkena kulit .
4. Segera cuci dengan air mengalir dan sabun pada kulit yang bersentuhan dengan
kumbang.
5. Mencegah serangga ini masuk ke dalam rumah dengan cara selalu menutup pintu
dan menutup jendela menggunakan kasa nyamuk.
6. Tidur menggunakan kelambu.

13
7. Membersihkan lingkungan sekitar rumah, terutama tanaman yang tidak terawat
yang ada disekitar rumah yang bisa menjadi tempat kumbang Paederus.

Daftar Pustaka

14
1. Abdullah B.,Dermatologi Pengetahuan Dasar dan Kasus di Rumah Sakit,Indonesia: Pusat
Penerbitan Universitas Airlangga., 2009, hal 94-96.
2. James WD., Berger TG., Elston DM., Andrews’ Diseases of The Skin: Clinical
Dermatology,10th ed, Canada: Elsevier Inc., 2006, pg 421-427.
3. Djuanda A., Hamzah M., Aisah S., editor. Djuanda S., Sularsito SA., penulis. Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin, Edisi Kelima, Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007,
hal 129-138.
4. Morsy TA, Arafa MA, Younis TA, Mahmoud IA. Studies on Paederus alfieni Koch
(Coleoptera: Staphylinide) with special reference to the medical importance. J Egypt Soc
Parasitol 1996;26:337-51
5. Zargari O, Asadi AK, Fathalikhani F, Panahi M. Paederus dermatitis in northern Iran: A
report of 156 cases. Int J Dermatol 2003;42:608-12
6. Gurcharan Singh, Syed Yousuf Ali. Paederus Dermatitis. Indian J Dermatol Venerol Leprol
January-February 2007.Vol 73
7. Gelmetic C, Grimalt R. Paederus dermatitis: An easy diagnosable but misdiagnosed
eruption. Eur J Pediatr 1993;153:6-8
8. Kamaladasa SD, Perera WD, Weeratunge L. An outbreak of Paederus dermatitis in a
suburban hospital in Sri lanka. Int J Dermatol 1997; 36(1): 34-6.
9. Wolff K., Goldsmith LA., Katz SI., Gilchrest BA., Paller AS., Leffell DJ., Fitzpatrick’s
DERMATOLOGY IN GENERAL MEDICINE, 7th ed, USA: McGraw-Hill Companies.,
2008, pg 395-401
10. Syed Nurul Rasool Qadir MMBS1, Naeem Raza MMBS2, Simeen Ber Rahman MD3.
Paederus dermatitis In Sierra Leone. In Dermatology Online Journal Vol 12 Num.7
11. Pohan SS., Hutomo MM., Sukanto H., Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin, Indonesia: Pusat Penerbitan Universitas Airlangga., hal 5-8

15