Case Report

DM FK UHT 41 U
 Identitas
 Nama :WU

 Tanggal/tahun lahir : 2 Juli 1986

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Usia : 31 tahun

 Alamat : tegal

 Agama : islam

 Status perkawinan : menikah

 Pekerjaan : TNI

 Tanggal MRS : Kamis 5 oktober 2017

 Status Generalis

 Keluhan Utama : pasien sering tidur dalam waktu yang lama

 Keluhan Tambahan : pasien jarang terlihat muncul di kesatuan
tempat ia bekerja
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dalam keaadan tidur. Menurut pengantar pasien sudah tidur sejak hari
minggu sore, sedangkan menurut pasien sendiri ia tidur sejak sore, tanpa mengatakan hari
tertentu. Pasien merupakan anggota baru lantamal V Surabaya (2 minggu). Sehari-hari
pasien bekerja membersihkan lingkungan kesatuan. Menurut pengantar yang juga rekan
kerja pasien, ia kurang bersosialisasi di kesatuan tempat ia bekerja.
Ketika ditanya mengenai masalah yang sedang ia hadapi, pasien mengatakan
bahwa ia rindu dengan anaknya yang tinggal bersama istrinya di palu. Pasien
mengatakan bahwa istrinya sudah lama selingkuh dan ingin bercerai. Menurut pengantar
istrinya tidak mau ikut dinas ke Jawa. Oleh karena stress yang ia hadapi pasien sering
merokok dan minum alcohol. Pasien biasa minum alcohol bersama teman-temannya dari
luar kesatuan hingga mabuk. Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara.

 Riwayat Penyakit Dahulu :dirawat di penyakit dalam karena intoksikasi

benzodiazepin
 Riwayat Keluarga :-
 Pola Hidup :
 Perokok +
 Alkohol +
 Napza -
 Status mental
 Deskripsi umum :

Pasien datang dalam keadaan tidur, menggunakan baju kaos hitam

berselimut, terpasang infus dan kateter urin. Pasien tidak membuka mata ketika

dipanggil namun dapat merespon ketika diberikan rangsang nyeri.

 Kesadaran : compos mentis

 Pembicaraan : Lancar/relevan
 Kontak
 Mata +
 Verbal +
 Kemauan :
 Persepsi : Halusinasi –
 Orientasi :
 Waktu :-
 Orang :+
 Tempat : +
 Afek/Emosi : depresi
 Proses Berpikir
 Bentuk : realistik
 Arus : koheren
 Isi : preokupasi
Diagnosa Multiaxial

 Axis 1 Gangguan Suasana Perasaan

 Axis 2 Kepribadian dissosial
 Axis 3 -
 Axis 4 masalah dengan keluarga (istri)
 Axis 5 50-41 gejala berat, disabilitas berat