SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Peserta Didik : .................................................................................
NIPD / NISN : .................................................................................
Kelas : .................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia meminjamkan

Laptop/Notebook/PC Selama 3 Minggu untuk keperluan UNBK 2017 ( Ujian Nasional Berbasis
Komputer ) di SMA Negeri 5 Tasikmalaya ( Pihak Kedua ), dengan Rincian sebagai berikut :
A. Spesifikasi
1. Merk / Seri / Type : .................................................................................
2. Processor : .................................................................................
3. Ram ( Gb ) : .................................................................................
4. Hardisk ( Gb ) : .................................................................................
B. Kondisi
1. Kondisi Baterai
Dapat di Charge
Perkiraan Ketahanan Baterai > dari 1 Jam < dari 1 Jam
Tidak dapat di Charge ( Harus selalu menggunakan Adaptor )
2. Kondisi Keyboard/Cursor Pad
Baik
Kurang baik : .....................................................................................
C. Kendala Lainnya
1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila setelelah proses
peminjaman selesai terjadi kerusakan/kendala diluar pernyataan di atas maka SMA Negeri 5
Tasikmalaya ( Pihak Kedua ) akan bertanggung jawab untuk memperbaiki Kerusakan/Kendala
tersebut.

Tasikmalaya, ............... Januari 2017

Diketahui, Yang membuat pernyataan,
Orangtua Peserta Didik Peserta Didik

( .............................................) ( .............................................)