DEPARTEMEN

ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
SUBDIVISI NEURO-OFTALMOLOGI
SULAWESI SELATAN

Nama :
No RM :
Umur :
Tanggal MRS :
Pekerjaan :
No tlp :
Alamat :

KU :
Anamnesa :





STATUS
OD PRESENT
OS

VISUS

NCT

KEDUDUKAN

BOLA MATA

PALPEBRA

KONJUNGTIVA

KORNEA

BMD

IRIS

PUPIL

LENSA

KORPUS

VITREUS
Refleks fundus (+), papil N.II bts tegas,
CDR 0,3, a/v=2/3, makula : refleks
fovea sde, retina perifer tampak
FUNDUSKOPI
subretinal bleeding (+) melibatkan
makula hingga hampir pada setengah
kuadran inferior


GBM









Cover Test : Orthophoria
Krimsky : Tidak dilakukan
APCT (Alternate Prism Cover Test) : Tidak dilakukan

Sensorik

WFDT (Worth Four Dot Test) :
Stereoskopis : Normal

Laboratorium :

Hb : GDS/GDP : HDL : BT :
WBC : HBa1C : Trigliserida : TORCH :
RBC : LDL : CT :

Penunjang Lainnya :

• Color Vision :

• Amsler Grid :

• Hess Chart :

• Force duction test :

• Ice pack test :

• Perimetri (Kesan) :

CT scan / MRI / OCT papil (Kesan) :

DIAGNOSA :

Penatalaksanaan :

Dokter Poliklinik Konsultan Neuro-Oftalmologi