SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Fatmawati Bunga Pratiwi, Amd. AK

Tempat/tgl. Lahir : Flores Timur, 17 Agustus 1995
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : DIII Analis Kesehatan
Alamat : RT 003 RW 001 Desa Maria Utara Kecamatan Wawo
Kabupaten Bima, Nusa Tenggara Barat
Hp. : 0852531190868
email : fatmawatibungapratiwi@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak menjadi anggota atau pengurus
partai politik atau terlibat politik praktis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini dikemudian hari
tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi.
Demikian saya sampaikan.

Bima, 23 September 2017

Yang membuat pernyataan

materai 6000

(……………………..……….)