ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Y
DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny W
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Wonogiri
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja : 20 tahuh
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian : Maret 2019
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

II. Riwayat Penyakit

1.Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2.Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien
tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan
saat berjalan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit
menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin
bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris
keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak
kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah
sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan luka .
3.Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi
diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat
di rumah sakit sebelumnya.
4.Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
- Ulkus Diabetes mellitus Grade II
- DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)

RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)

HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)
 Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)

Interpretasi:
- glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
- WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis
- HGB = 10,1 9/dl
- HCT = 31,6 %

Tindakan yang telah dilakukan

- Diit DM IV (1700 kalori)
- USG : cista ovarium
- Rongent : tidak ada osteomyelitis
- EKG : ST elevasi
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Rawat luka dan nekrotomi
- Metronidazol : 3 X 500 gr
- Captopril : 2 X 12,5 mg
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr

III.Pengkajian Saat Ini

1.Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien,
karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit
hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien
selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.
2.Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk.
Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit / dirawat di rumah
sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari
biasanya, BB tidak terkaji.
Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman pantangan
kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air
putih 3 – 4 gelas sehari .

3.Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali
per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna kuning.
b. Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang
dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2019. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning
pekat.

4.Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di Tempat Tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung
total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.
 5.Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien
banyak istirahat dan tidur.
6.Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
7.Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8.Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai
7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang
dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua.
9.Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila
ditanya, menggunakan bahasa jawa.
10. Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun
penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:
Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2. Tanda-tanda Vital
(2) Suhu : 36,5 C
(3) Nadi : 80 X/menit
(4) Pernafasan : 20 X/menit
(5) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
2. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5. Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban
Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek cahaya +/+,
fungsi penglihatan baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada
peningkatan JVP.
7. Thorak
Inspeks : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8. Abdomen
Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
9. Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret
2005.
10. Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm,
nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Infus
terpasang di tangan kiri.
Pergerakan : B B
B TB
11. Program Terapi
Tanggal 28 Maret 2019
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
Tanggal 29 Maret 2019
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 30 Maret 2019
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 31 Maret 2019
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 Maret 2019
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)

RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)

HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)
 24 Maret 2019
GDN : 407,0 mg/dl
2 Jam PP : 476,9 mg/dl
26 Maret 2019
GDN : 261 mg/dl
2 Jam PP : 431,3 mg/dl
28 Maret 2019
GDN : 154 mg/dl
2 Jam PP : 327 mg/dl

ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. S:- PK : Infeksi
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
luka Ulkus grade 2 di tumit kaki
kiri, skala 5-6 , merasa panas
seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 23
Maret 2019
2 S. Klien mengeluh nyeri pada luka Nyeri akut Agen injury: fisik
ulkus grade 2 di tumit kaki kiri,
skala 5-6, nyeri seperti terbakar.
O. Wajah tegang saat ulkus
dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di
tekan
3. S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas Faktor mekanik:
O : WBC = 25,1 103/uL jaringan mobilitas dan
HGB 10,1 gr/dl penurunan
Ulkus grade 2 di tumit diameter ± neuropati,
5cm perubahan sirkulasi.
GDN 28 maret 2019 = 154 mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
327 mg/dl

4. S : Klien mengatakan tidak bisa Ketidakseimbangan Faktor biologis

menghabiskan diit yang diberikan nurisi: kurang dari
dan merasa bahwa berat badannya kebutuhan tubuh
turun meskipun tidak ditimbang.
O : Diit yang diberikan habis ¼
HGB 10,1 gr/dl
GDN 28 maret 2019 = 154 mg/dl,
GD 2 jam PP 28 maret 2019 =
327 mg/dl
5. S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas Tidak nyaman
melakukan kegiatan fisik nyeri, intoleransi
O: Seluruh aktivitas dan aktivitas
Kebutuhan ADL klien dibantu
6. S: Klien mengatakan kalau datang Defisit pengetahuan: Kurang familier
di rumah sakit ini hanya karena proses penyakit dan dengan sumber
luka ulkus tersebut. perawatannya informasi
Klien menanyakan tentang
penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya tentang
penyakit DM
7. S: Klien mengatakan sudah sejak PK: HIpertensi
10 tahun yang lalu menderita
tekanan darah tinggi
O: Tekanan darah tgl 28 Maret
2019 adalah 160/100 mmHg
Diagnosa Keperawatan:
1. PK : infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan
neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas.
6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan
Kurang familier dengan sumber informasi
7. PK: Hipertensi
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PERENCANAAN

No. RASIONAL
MASALAH KOLABORASI TUJUAN INTERVENSI
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan a. Monitoring Gizi - Mengidentifikasi kekurangan dan
dari kebutuhan tubuh keperawaatan selama 6 hari a) Timbang berat badan pasien pada interval tertentu. penyimpangan dari kebutuhan
berhubungan dengan faktor Status Nutrisi meningkat, b) Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat teraupetik.
biologis Dengan criteria: badan.
a) intake makan dan minuman c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan.
b) intake nutrisi d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada
c) control BB suatu keadaan yang ada makanan.
d) masa tubuh e) Monitor lingk tempat makanan.
e) biochemical measures f) Amati rambut yang kering, tipis dan mudah rontok.
f) energy g) Monitor mual dan muntah.
h) Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan
hemaktokrit.
i) Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan
kelemahan.
j) Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan
kering.
k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan

b.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PERENCANAAN

No. RASIONAL
MASALAH KOLABORASI TUJUAN INTERVENSI
b. Manajemen Nutrisi Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan
b) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan. dapat memenuhi kebutuhan nutrisi
c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah klien.
kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan
kebutuhan pasien.
d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan.
e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan
kebutuhan tubuh.
f) Timbang berat badan secara teratur.
g) Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin
C yang sesuai.
h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi
untuk mencegah sembelit.
i) Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan
makanan bergizi yang sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan
gizinya.
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PERENCANAAN

No. RASIONAL
MASALAH KOLABORASI TUJUAN INTERVENSI
c. Managemen Hiperglikemia Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa
a) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi factor diantaranya: terlalu banyak makan,
b) 23Monitor tanda dan gejala polyuria, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.
polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur
atau sakit kepala
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
d) Berikan insulin sesuai resep
e) Pertahankan akses IV
f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
g) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala
hiperglikemia menetap atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya
adanya keton pada urine
j) Anjurkan banyak minum
k) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PERENCANAAN
No. RASIONAL
MASALAH KOLABORASI TUJUAN INTERVENSI
3. Kerusakan integritas jaringan b/d Setelah dilakukan tindakan Wound care Pengkajian luka akan lebih
factor mekanik : perubahan sirkulasi, keperawatan selama 6 hari a) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman realible dilakukan oleh pemberi asuhan
imobilitas dan penurunan Wound healing meningkat: luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers yang sama dengan posisi yang sama dan
sensasibilitas (neuropati) Dengan criteria b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar tehnik yang sama
Luka mengecil dalam ukuran c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri
dan peningkatan granulasi d) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
jaringan e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang sesuai
g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan
perawatan luka
j) Amati setiap perubahan pada balutan
k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar dari tekanan
7. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakan Pembelajaran proses penyakit Memberikan pengetahuan dasar dimana
Proses Penyakit Diabetes Mellitus keperawatan selama 6 hari a) Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih
berhubungan dengan tidak dapat mengidentifikasi hubungannya dengan anatomi dan fisiologi. gaya hidup dapat melakukan tindakan
mengenal (familiar) dengan manajemen diabetes b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi
sumber informasi. Dengan criteria: penyakitnya.
a) Mendemonstrasikan c) Jelaskan tentang proses penyakitnya.
bagaimana gambaran d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk
tentang prosedur yang mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit.
akan dijalani. e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau
b) Menjelaskan tentang perawatan yang dianjurkan.
proses penyakit, f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan
perlunya pengobatan dan pilihannya atau mendapatkan second opinion.
memahami perawatan. g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi.
c) Membuat daftar sumber h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau
yang akan digerakkan meminimalkan efek samping dari penyakitnya.
sebagai sumber i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan
informasi dengan penyakitnya.
Pengajaran Prosedur Perawatan Dengan pengajaran prosedur perawatan
a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana, pemahaman klien dan keluarga mengenai
berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama prosedur perawatan akan meningkatkan kerja
tepat. sama yang saling menguntungkan antara
b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan perawat dan klien.
tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan
tersebut.
c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat
pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur
perawatan selama tepat.
d) Terangkan tujuan dari prosedur
e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan.
f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama
prosedur
g) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama
prosedur.
h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan
dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan
prosedur perawatan.
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
agen injury : fisik; Ulkus DM di keperawatan selama 6 hari
kaki dan tindakan nekrotomi klien dapat Kontrol nyeri
dan mengidentifikasi Tingkat
nyeri.
Dengan criteria hasil:
a) penampilan rileks
b) Klien menyatakan nyeri
berkurang
c) skala nyeri 0-2
Pain manajemen
a) Kaji tingkat nyeri: kualitas, frekuensi, presipitasi, durasi dan Mengetahui subyektifitas klien terhadap
lokasi. nyeri untuk menentukan tindakan
selanjutnya.
Menurunkan ketegangan
b) Berikan posisi yang nyaman Menurunkan stimulasi dapat menurunkan
c) Berikan lingkungan yang tenang ketegangan
Mengetahui tingkat nyeri utk menentukan
intervensi
d) Monitor respon verbal dan non verbal nyeri Nyeri mempengaruhi TTV
e) Monitor vital sign Intervensi disesuaikan dengan penyebab
f) Kaji factor penyebab Emosi berpengaruh thd nyeri
Klien merasa diperhatikan
g) Berikan support emosi Mengalihkan perhatian untuk mengurangi
nyeri
h) Lakukan touch terapi Kecemasan dapat meningkat
i) Lakukan teknik distraksi dan relaksaski
Analgetik memblokade reseptor nyeri
j) Lakukan anxiety reduction
Management medication
Kolaborasi pemberian analgetik
5. Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Terapi Exercise : Pergerakan sendi
berhubungan dengan tidak nyaman keperawatan selama 6 hari a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami ROM exercise membantu
nyeri, intoleransi aktivitas, dapat teridentifikasi b) Kolaborasi dengan fisioterapi mempertahankan mobilitas sendi,
penurunan kekuatan otot. Mobility level c) Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan meningkatkan sirkulasi, mencegah
Joint movement: aktif. sendi kontraktur, meningkatkan kenyamanan.
Self care:ADLs d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
Dengan criteria hasil: e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
a) aktivitas fisik f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih
meningkat ROM pasif.
b) ROM normal Exercise promotion
c)Melaporkan perasaan a) Bantu identifikasi program latihan yang sesuai Pengetahuan yang cukup akan memotivasi
peningkatan kekuatan b) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan klien untuk melakukan latihan.
kemampuan dalam yang tepat
bergerak Exercise terapi ambulasi
d) klien bisa melakukan a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai Meningkatkan dan membantu berjalan/
aktivitas toleransi ambulasi atau memperbaiki otonomi dan
e)kebersihan diri klien b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi fungsi tubuh dari injuri
terpenuhi walaupun c) Fasilitasi penggunaan alat bantu
dibantu oleh perawat
atau keluarga
Self care assistance: Memfasilitasi pasien dalam memenuhi
Bathing/hygiene kebutuhan perawatan diri untuk dapat
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi membantu klien hingga klien dapat mandiri
dan kebersihan diri klien melakukannya.
b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku, kulit
d) Monitor kemampuan perawatan diri klien
e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai
kemampuan
f) Promosi aktivitas sesuai usia
Self care assistance:dressing/groming
a) Berikan baju sesuai ukuran
b) Fasilitasi klien menyisir
c) Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif
c) Kreasikan lingkungan menarik
d) Monitor dan catat intake

Self care assistance:toileting

a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan
toileting
b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi
secara mandiri
c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai
kebutuhan dan kemampuan
e) Berikan privasi
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PERENCANAAN

No.
MASALAH KOLABORASI TUJUAN
1. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 6 hari
klien dapat Mengelola dan
meminimalkan komplikasi,
dengan criteria hasil:
- tanda vital stabil
- angka leukosit normal
RASIONAL
INTERVENSI
a) Pantau tanda dan gejala infeksi Tanda vital bisa menunjukkan adanya
b) Kaji tanda-tanda vital infeksi sehingga dapat dilakukan tindakan
c) Kaji dan observasi daerah ulkus secepatnya.
d) Monitor angka leukosit
e) Monitor jika ada infeksi di daerah lain
f) Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV,
metronidazol 3 x 500 gr (IV)
g) Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan
dengan angka normal.
h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang
sesuai.
i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan
pencegahan.
j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku.
k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line.
l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat.
m) Dorong pasien untuk istirahat.
n) Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ PERENCANAAN

No. RASIONAL
MASALAH KOLABORASI TUJUAN INTERVENSI
7. PK. Hipertensi Setelah dilakukan tindakan
a. Ukur tekanan darah Edema akibat retensi garam berhubungan
keperawatan perawat dapatb. Pantau berat badan setiap hari dengan penurunan filtrasi glomerulus
meminimalkan komplikasi
c. Pantau edema
dari hipertensi d. Pantau hasil laboratorium terhadap proteinuria
e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema,
gangguan penglihatan, sakit kepala, pandangan kabur
f. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema
ringan atau tanpa edema
g. Jamin klien untuk mendapatkan istirahat

L
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

1 29-03-19 - Memonitor tanda dan gejala Jam 13.00
Jam 08.00 infeksi S:-
Jam 09.00 - Merawat luka ulkus O:-kondisi luka kemerahan
Jam 10.10 - Memonitor WBC - TD: 160/80mmHg nadi 84
Jam 11.00 - Memonitor tanda vital X/menit, respirasi 20
Jam 11.15 - Kolaborasi antibiotik: X/menit, suhu 36 0 C
ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) A: Masalah teratasi sebagian
Jam 12.45 - Memonitor keadaan umum P: Pantau adanya tanda-tanda
klien infeksi

1 30-03-019 - Memonitor tanda dan gejala Jam 13.00

Jam 07.05 infeksi S:-
Jam 07.25 - Mengganti linen klien O:-kondisi luka basah
Jam 10.00 - Melakukan dressing infus - TD: 160/90mmHg nadi 80
Jam 10.40 - Memonitor WBC X/menit, respirasi
Jam 10.50 - Memonitor balutan luka 24X/menit, suhu 36,5 0 C
Jam 11.00 - Memonitor tanda vital A: Masalah teratasi sebagian
Jam 11.10 - Memberikan injeksi P: Jam 19.00 injeksi
antibiotik ceftriaxon 2 x 1 ceftriaxon
gr (IV)
Jam 12.45 - Memonitor keadaan umum
klien
Jam 12.55 - Menganjurkan klien makan
dan istirahat yang cukup

1 31-03-19 - Mengganti linen Jam 13.00

Jam 07.30 - Memonitor tanda dan gejala S : Klien merasa nyaman
infeksi setelah linen dibersihkan.
Jam 10.40 - Memonitor WBC Klien mampu menghabiskan
Jam 11.00 - Memonitor tanda vital ¾ porsi diit yang diberikan
Jam 11.10 - Memberikan injeksi O:TD: 170/100mmHg nadi 80
ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) X/menit, respirasi 20
Jam 12.45 - Memonitor keadaan umum X/menit, suhu 36 0 C
klien A: Masalah teratasi sebagian
Jam 13.00 - Menganjurkan untuk P: Pantau adanya tanda-
menghabiskan diit yg tanda infeksi
diberikan

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

2 28-03-19 - mengkaji karakteristik
Jam 10.00 nyeri:lokasi,durasi,tipe
- memberikan posisi yang
nyaman
Jam 11.00 - Memonitor vital sign
- Memberikan lingkungan
yang tenang
Jam 12.00 - Memonitor respon verbal
dan non verbal
- Mengkaji faktor penyebab
- Memberikan support emosi
2 29-03-19 - Mengkaji nilai dan
Jam 08.50 karakteristik nyeri
Jam 09.15 - Mengajarkan teknik non
farmakologi sebelum ulkus
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih
terasa nyeri saat ulkus
dirawat. Skala nyeri 5-6
O: Ekspresi wajah tegang saat
ulkus dirawat,
nadi:88x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan monitoring
nyeri
Kelola terapi sesuai program
Ajarkan teknik non
farmakologi
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih
terasa nyeri saat ulkus
dirawat. Skala nyeri 5
 dirawat
- Memberikan posisi yang
Jam 10.00 nyaman
- Memonitor respon verbal
dan non verbal
Jam 11.00 - Mengukur vital sign
Jam 13.00 - Mengobservasi keadaaan
pasien
2 30-03-19 - Mengkaji tingkat nyeri
Jam 10.15 - Mengajarkan nafas dalam
sebelum ulkus dirawat
- Memberikan posisi yang
nyaman
- Memonitor respon verbal
dan non verbal
Jam 13.00 - Observasi keadaan klien
2 31-03-19
Jam 07.00 - Mengkaji nilai nyeri dan
mendengarkan respon klien
- Memfasilitasi lingkungan
Jam 07.10 yang tenang, merapikan
tempat tidur
- Membantu klien dengan
Jam 08.30 mendiskusikan respon
koping memanage nyeri
- Mengukur vital sign
Jam 11.00 - Observasi keadaan klien
Jam 13.30
O: Ekspresi wajah tegang saat
ulkus dirawat
Klien mampu melakukan
teknik distraksion (nafas
dalam) Nadi 84x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring nyeri,
Ajarkan teknik non
farmakologi
Jam 13.00
S: Klien mengatakan masih
terasa nyeri berkurang skala
nyeri 4 - 5
O: Ekspresi wajah tegang saat
ulkus dirawat
Klien mampu melakukan
distraksion (nafas dalam)
nadi:84 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring nyeri
Jam 13.00
S : klien mengatakan ada
perubahan meskipun
nyerinya masih sekitar 2-3
O: Ekspresi wajah rileks ketika
berbicara
Nadi 80 x / menit
A: Nyeri berkurang, masalah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan rencana