3.1.

Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
- Nama : Ny. M
- Umur : 26 tahun
- Tanggal Lahir : 21- Juni - 1993
- Agama : Islam
- Suku Bangsa : Jawa
- No Medrek : 000356
- Tanggal Masuk RS : 19 Maret 2019
- Tanggal Pengkajian : 19 Maret 2019
- Diagnosa Medis : ISK SISTITIS
- Ruangan/Kamar : tidak terkaji
- Alamat : Wonogiri
b. Identitas orang tua / keluarga
- Nama : Tn. S
- Umur : 53 Tahun
- Agama : Islam
- Suku Bangsa : Jawa
- Pendidikan : tidak sekolah
- Pekerjaan : Buruh
- Hubungan dg klien : Orang Tua
- Alamat : Wonogiri
c. Keluhan Utama
Klien mengeluh demam
d. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Dengan keluhan demam. Dari anamnesa dengan pasien diperoleh data klien mengeluh
nyeri didaerah pubis, nyeri saat berkemih, urine keluar hanya sedikit dan pedih. Mual
kadang disertai muntah, pasien juga mengatakan nyeri dipunggung.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Sejak 2 hari yang lalu, dengan keluhan demam. Sebelumnya klien berobat ke
puskesmas dan diberikan paracetamol, hct dan amoksilin. Namun sehari sebelum
dibawa ke RS pasien kambuh lagi. Pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak selalu
terbangun dimalam hari karena adanya keinginan untuk berkemih.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
tidak terkaji
d) Genogram (2 generasi atas klien )
tidak terkaji
e) Riwayat PsikoSosial Spiritual dan Budaya
tidak terkaji
e. Data Biologis
Pola Kehidupan Sehari-hari (ADL)
No Pola Kehidupan sehari- Saat Sehat Saat Sakit
hari
1 Nutrisi (makan) Tidak terkaji
- Frekuensi Tidak terkaji
- Jenis Tidak terkaji
- Porsi Tidak terkaji
- Pantangan Tidak terkaji
- Keluhan Mual kadang
disertai muntah
2 Nutrisi (minum) Tidak terkaji
- Frekuensi Tidak terkaji
- Jenis Tidak terkaji
- Porsi Tidak terkaji
- Pantangan Tidak terkaji
- Keluhan Mual kadang
disertai muntah
3 Eliminasi fecal (BAB) Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
- Bau
- Keluhan
4 Eliminasi fecal (BAK) Tidak terkaji
 - Frekuensi Tidak terkaji
- Konsistensi Tidak terkaji
- Warna Tidak terkaji
- Bau Tidak terkaji
- Keluhan Klien mengeluh
nyeri didaerah
pubis, nyeri
saat berkemih,
urine keluar
hanya sedikit
dan pedih
5 Istirahat dan Tidur Tidak terkaji
- Kuantitas Tidak terkaji
- Kualitas Tidak terkaji
- Kebiasaan sebelum Tidak terkaji
tidur dan saat tidur
- Keluhan Pasien tidak
bisa tidur
dengan
nyenyak selalu
terbangun
dimalam hari
karena adanya
keinginan
untuk berkemih
6 Personal Hygiene Tidak terkaji Tidak terkaji
a. Mandi
b. Gosok gigi
c. Keramas

3.2.Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1) Keadaan Umum
 a. Penampilan : Tidak terkaji
b. Kesadaran : compos mentis
c. Orientasi : Tidak terkaji
d. Vital sign :
- BB : Tidak terkaji -kg
- TB : Tidak terkaji -cm
- Tekanan darah : 110/80 mmhg
- Nadi : Tidak terkaji
- Respirasi :Tidak terkaji
- Suhu : 37,80C
2) Kulit dan kuku
Inspeksi, palpasi : Tidak terkaji

3) Mata
Inspeksi, palpasi : Tidak terkaji
4) Telinga
Inspeksi, palpasi :Tidak terkaji
5) Hidung
Inspeksi, palpasi :Tidak terkaji
6) Mulut
Inspeksi, palpasi :Tidak terkaji
7) Leher
Inspeksi, palpasi :Tidak terkaji
8) Dada Paru-paru

Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi : tidak terkaji

9) Jantung
Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi : tidak terkaji
10) Payudara dan ketiak
Inspeksi, palpasi : Tidak terkaji
11) Abdomen
Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi : hati limfe lambung dan usus : adanya distensi
abdominal
 12) Genetalia
a. Alat kelamin wanita/pria : Tidak terkaji
b. Anus : Tidak terkaji
13) Ekstremitas : Tidak terkaji
a. Otot
b. Tulang
c. Sendi
3.3. Data Psikologis
Tidak Terkaji
3.4.Data Sosial Dan Spiritual
Tidak terkaji

3.5.Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan penunjang pada urine : urine bau menyengat, berwarna keruh,
terdapat lekosiuria +++++,

3.6.Informasi tambahan

Terapi saat ini diberikan terapi cefotaxime 3 x 1gr, profenid supp 3 x 1, infus dekstrose
5% 20 tts/menit.

3.7.Analisa Data

Data Etiologi/pathway Masalah keperawatan

DS : Hipertermia
- dengan keluhan Faktor resiko (infeksi
demam mikroorganisme,
DO : penggunaan steroid dalam
- S= 37,80C jangka panjang, usia
lanjut, anomaly saluran
kmih, cidera uretra dan
riwayat ISK)
Makanan terkontaminasi
mikroorganisme masuk
lewat mulut- lambung

Mikroorganisme
berkembang hidup di
lambung-usus

Usus terutama pleg

player

Kuman mengeluarkan
endotoksin

Bakteremia primer

Bakteri tidak difagosit

Bakterimia sekunder

Hipotalamus

Menekan termoreguler

Hipertermia
DS : Nyeri akut
- nyeri didaerah Faktor resiko (infeksi
pubis, nyeri saat mikroorganisme,
berkemih, urine penggunaan steroid dalam
keluar hanya jangka panjang, usia
sedikit dan lanjut, anomaly saluran
pedih, tidak bisa kmih, cidera uretra dan
tidur dengan riwayat ISK)
nyenyak selalu
terbangun
dimalam hari Makanan terkontaminasi

karena adanya mikroorganisme masuk

keinginan untuk lewat mulut- lambung

berkemih
DO :
Mikroorganisme
- distensi
berkembang hidup di
abdominal,
lambung-usus
Hasil
pemeriksaan
penunjang pada
Usus terutama pleg
urine : urine bau
player
menyengat,
berwarna keruh,
terdapat
Kuman mengeluarkan
lekosiuria
endotoksin
+++++

Bakteremia primer

Bakteri tidak difagosit

 Bakterimia sekunder

Peradangan

Peningkatan
frekuensi/dorongan
kontraksi uretral

Depresi saraf perifer

Nyeri
DS : Kekuranagan volume
- Mual kadang Faktor resiko (infeksi cairan

disertai muntah mikroorganisme,

penggunaan steroid dalam
jangka panjang, usia
lanjut, anomaly saluran
kmih, cidera uretra dan
riwayat ISK)

Makanan terkontaminasi
mikroorganisme masuk
lewat mulut- lambung

Mikroorganisme
berkembang hidup di
lambung-usus
 Usus terutama pleg
player

Kuman mengeluarkan
endotoksin

Bakteremia primer

Bakteri tidak difagosit

Bakterimia sekunder

Reinteraksi abdominal

Obstruksi

Mual muntah

Kekurangan volume cairan

DS : Retensi urine
Faktor resiko (infeksi
- urine keluar
mikroorganisme,
hanya sedikit
penggunaan steroid dalam
dan pedih, selalu
jangka panjang, usia
terbangun
lanjut, anomaly saluran
dimalam hari
kmih, cidera uretra dan
karena adanya
riwayat ISK)
keinginan untuk
 berkemih.
DO :
- distensi Makanan terkontaminasi
abdominal, mikroorganisme masuk
lewat mulut- lambung

Jaringan parut- total

tersumbat

Obstruksi saluran kemih

yang bermuara ke vesika
urinarius

Peningkatan vesika
urnarius

Penebalan dinding vesika

urnarius

Penurunan kontraksi otot

vesika urnarius

Kesulitan berkemih

Retensi urin
DS : Gangguan eliminasi
- tidak bisa tidur Faktor resiko (infeksi urine
dengan nyenyak mikroorganisme,
penggunaan steroid dalam
 selalu terbangun jangka panjang, usia
dimalam hari lanjut, anomaly saluran
karena adanya kmih, cidera uretra dan
keinginan untuk riwayat ISK)
berkemih

DO : Makanan terkontaminasi
mikroorganisme masuk
- Hasil
lewat mulut- lambung
pemeriksaan
penunjang pada
Mikroorganisme
urine : urine bau
berkembang hidup di
menyengat,
lambung-usus
berwarna keruh,
terdapat
lekosiuria
+++++, Usus terutama pleg
player

Kuman mengeluarkan
endotoksin

Bakteremia primer

Bakteri tidak difagosit

Bakterimia sekunder

Ureter
 Iritasi ureteral

Oliguria

Gangguan eliminasi urine

3.8.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekuranagan volume cairan b.d kehiangan caiaran aktif ditanda dengan mual,
muntah
2. Hipertermia b.d peningkatan laju metabolisme dan prose penyakit
3. Nyeri akut b.d inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih sruktur traktus
urinarius
4. Retensi urine b.d peningkatan tekanan ureter, sumbatan pada kandung kemih
5. Gangguan eliminasi urine b.d obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun
struktur traktus urinarius lain
3.9.Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Kekuranagan volume Setelah dilakukan
cairan b.d kehiangan tindakan keperawatan
caiaran aktif ditanda diharapkan pasien dapat
dengan mual, muntah melakukan
- Fluid balance
- Hydration
- Nutrional status :
food and fluid
intake
Fluid management
- Pertahankan catatan
intake dan output yang
akurat
- Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah
ortostatik) jika di
perlukan
 Dengan kriteria hasil : - Monitor vital sign
- Mempertahankan - Monitor masukan
urine output sesuai makanan/ cairan dan
dengan ussia dan hitung intake kalori
BB, BJ urine harian
normal, HT - Monitor stsatus nutrisi
normal - Dorong masukan oral
- Tekanan darah, - Dorong keluarga untuk
nadi, suhu tubuh membantu pasien
dalam batas makan
normal - Kolaborasi dengan
- Tidak ada dokter
dehidrasi, - Kolaborasikan
elastisitas turgor pemberian cairan IV
kulit baik, Hypovolemia management
membran mukosa - Monitor status cairan
lembab, tidak ada termasuk intake output
haus berlebihan cairan
- Pelihara IV
- Monitor tingkat HB dan
hematokrit
- Monitor vital sign
- Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
- Monitor BB
- Monitor adanya tanda
gagal ginjal
- Dorong pasien untuk
menambah intake oral

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Pain management

inflamasi dan infeksi tindakan keperawatan
- Lakukan pengkajian
uretra, kandung kemih diharapkan pasien dapat nyeri secara
sruktur traktus melakukan komperhensif termasuk
urinarius lokasi, karakteristik,
- Pain contol and
durasi, frekuensi,
level.
kualitas dan factor
- Comfort Level
presipitas
- Observasi reaksi
Dengan kriteria hasil:
nonverbal dari
- Mampu ketidaknyamanan.
mengontrol nyeri ( - Gunakan teknik
tahu penyebab komunikasi terapeutik
nyeri, mampu untuk mengetahui
menggunakan pengalaman nyeri
teknik non pasien
farmakologi untuk - Kaji kultur yang
mengurangi nyeri mempengaruhi respon
mencari bantuan ) nyeri
- Melaporkan - Evaluasi pengalaman
bahwa nyeri nyeri masa lampau
berkurang dengan - Evaluasi bersama pasien
menggunakan dan tim kesehatan lain
management nyeri tentang ketidak
- Mampu mengenali efektifan kontrol nyeri
nyeri (skala masa lampau
intensitas, - Kurangi faktor
frekuensi dan presipitasi nyeri
tanda nyeri) - Kaji tipe dan sumpeer
- Menyatakan rasa nyeri untuk menentukan
nyaman setelah intervensi
nyeri berkurang - Ajarkan tentang non
farmakologik
- Evaluasi ketidak
efektifan kontrol nyeri
 - Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan
manajemen nyeri tidak
berhasil

Analgesik administration

- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih rute pemberian
decara IM, IV untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
- Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala

Hipertermia b.d Setelah dilakukan Fever treatment

peningkatan laju tindakan keperawatan
- Monitor suhu sesering
metabolisme dan prose diharapkan pasien dapat
mungkin
penyakit melakukan
- Monitor IWL
Thermoregulation - Monitor warna dan suhu
kulit
Dengan kriteria hasil :
- Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
- Suhu tubuh dalam
- Monitor penurunan
rentang normal
 - Nadi dan RR tingkat kesadaran
dalam rentang - Monitor WBC, HB,
normal HCT
- Tidak ada - Monitor intake ouput
perubahan warna - Monitor suhu minimal
kulit dan tidak ada tiap 2 jam
pusing - Monitor tanda tanda
hipertermi dan
hipotermi
- Identifkasi penyebab
dari perubahan vital
sign
- Anjurkan kompres pada
lipat paha dan aksila
- Kolaborasi pemberian
cairan IV
- Kolaborasi dengan
dokter
- Berikan antipiretik

Retensi urine b.d Setelah dilakukan Urinary retention care

peningkatan tekanan tindakan keperawatan
- Monitor intake dan
ureter, sumbatan pada diharapkan pasien dapat
output
kandung kemih melakukan
- Monitor penggunaan
- Urinary eliminatin obat antikolionergik
- Urinary - Monitor tanda dan
continence gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
Dengan kriteria hasil :
bau dan konsistensi
urine)
- Kandung kemih
- Sediakan privacy untuk
kosong secara
eliminasi
penuh
- Stimulasi reflek bladder
 - Tidak ada reidu dengan kompres dingin
urine > 100-200 cc pada abdomen
- Bebas dari ISK - Kateterisai jika perlu
- Tidak ada spasme
bladder
- Balance cairan
seimbang

Gangguan eliminasi Setelah dilakukan Urinary retention care

urine b.d obstruksi tindakan keperawatan
- Monitor intake dan
mekanik pada diharapkan pasien dapat
output
kandung kemih melakukan
- Monitor penggunaan
ataupun struktur
- Urinary eliminatin obat antikolionergik
traktus urinarius lain
- Urinary - Monitor tanda dan
continence gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
Dengan kriteria hasil :
bau dan konsistensi
urine)
- Kandung kemih
- Sediakan privacy untuk
kosong secara
eliminasi
penuh
- Stimulasi reflek bladder
- Tidak ada reidu
dengan kompres dingin
urine > 100-200 cc
pada abdomen
- Bebas dari ISK
- Memantau asupan dan
- Tidak ada spasme
keluaran
bladder
- Memantau tingkat
- Balance cairan
distensi kandung kemih
seimbang
dengan palpsi dan
perkusi
- Membantu ke toilet
secara berkala
- Kateterisai jika perlu
- Merujuk ke spesialis
kontinensia kemih