Present As I
Present As I
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Petugas Puskesmas)
D Gaya Hidup
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
Risiko merokok Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Minum Minuman Beralkohol Tidak (T) Ya (Y)
Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
G Kesehatan Intelegensia
Tidak Ada Potensi Gangguan
Potensi Gangguan Kesulitan Belajar Kesulitan Belajar
Sedang
Potensi Gangguan
Potensi Gangguan Kesulitan Belajar Cukup
Kesulitan Belajar Kecil Kuat
III PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN, GURU DAN KADER KESEHATAN SEKOLAH
IV KESIMPULAN
V TINDAK LANJUT
………………., …………….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….
(……………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Ganggu Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
an
No Nama Klm Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Buta berhub dg an Kes.
Mental
sasi TB/U Gangguan gaya Repro
Risiko Ram Rongga Gangguan Warna Serume Emosi
IMT (stunt Kulit Kuku Infeksi Infeksi Pen hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Anemia but Mulut Karies Masalah Peng lihatan (SMP/ n onal Audio Visual
Kines
ing) lainnya dengaran tetik
(L/P) SMA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Grahita: G: B:
Daksa: O: KM :
Autisme:
Ganda:
ADHD:
Kepala Puskesmas
(………………………..)
Pengguna Kebugar
Dominasi
an Alat an Dirujuk
otak
Bantu Jasmani
32 33 34 35
OKi: T: BS: T:
OKa: Y: B: Y:
S:
K:
KS:
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/ *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota
(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
TAHUN AJARAN :
Mengetahui
Kepala Dinas Provinsi…..
(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA PUSKESMAS : ROKAN IV KOTO I KAB/KOTA : ROKAN HULU PROVINSI : RIAU TAHUN AJARAN :2015/2016
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *
Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi Gigi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak
Gang Gang Kebu garan
dan Risiko
guan guan Penggun Jasmani
Jml Imuni Risiko Ane Gusi berhub
No Nama Sekolah Yang di jaring Kes. Mental aan Alat Dirujuk
sasara sasi TB/U mia Gang dg gaya
Kelainan Low Buta Kaca Seru Repro Emosi Kines Otak Bantu
n SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi onal Audio Visual Otak Kiri
Refraksi Vision warna Mata men tetik Kanan
siswa L P Jml ing) L P Karies dengaran Baik Kurang
di Sklh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 SDN OOI ROKAN 32 15 16 32 L 0 0 0 0 N 0 0 24 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 0 0
2 SDN 003 ROKAN 45 16 39 45 L 0 0 0 0 N 0 0 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 0 0
3 SDN 004 ROKAN 37 21 16 37 L 0 0 0 0 N 0 0 32 0 1 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 0 0
4 SDN 008 ROKAN 26 12 14 26 L 0 0 0 0 N 0 0 22 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0
5 SDN OO9 ROKAN 19 9 10 19 L 0 0 0 0 N 0 0 15 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0
6 SDN 010 ROKAN 12 4 8 12 L 0 0 0 0 N 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0
7 SDN 011 ROKAN 20 8 12 20 L 0 0 0 0 N 0 0 16 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0
8 SDN 012 ROKAN 14 3 11 14 L 0 0 0 0 N 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0
9 SDN O14 ROKAN 17 8 9 17 L 0 0 0 0 N 0 0 15 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0
10 SDN 028 ROKAN 15 7 8 15 L 0 0 0 0 N 0 0 13 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0
11 SDN 022 ROKAN 10 5 5 10 L 0 0 0 0 N 0 0 8 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0
12 SDN 024 ROKAN 5 4 1 5 L 0 0 0 0 N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0
13 SDN 025 ROKAN 24 13 11 24 L 0 0 0 0 N 0 0 21 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 24 0 0
15 SDN 026 ROKAN 17 5 12 17 L 0 0 0 0 N 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0
16 SDN 027 ROKAN 13 5 8 13 L 0 0 0 0 N 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0
17 SDM POKOBUK 4 2 2 4 L 0 0 0 0 N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0
18 SDM PANCURAN 6 2 4 6 L 0 0 0 0 N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0
19 SD RIMBA GAMBUT 10 4 6 10 L 0 0 0 0 N 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0
(__________________________) (__________________________)