1.

PENGKAJIAN

TglPengkajian : 23-04-2019

WaktuPengkajian : 17:00

Auto Anamnese :√

AlloAnamnese :√

I. IDENTIFIKASI
A. Klien
Nama Initial : Ny. R.T
Tempat/tgl.Lahir (umur) : Sangihe, 20 September 1975(43 thn)
JenisKelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 4 (empat)
Agama/suku : Kristen/Sangihe
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga
AlamatRumah : Jl. Kampus Delasalle Manado

B. PenanggungJawab
Nama : Tn. P.S
Alamat : Jl. Kampus Delasalle
Hubungan dengan klien : Suami

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : -
B. Diagnosa Medik :
 Saat Masuk : Hipertensi
 Saat pengkajian : Hipertensi
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Keluhan utama : pusing, sakit kepala, tegang diarea belakang leher
Riwayat Penyakit Sekarang : pusing, sakit kepala, tegang diarea belakang leher dan
mudah lelah
Klien tampak sakit : ringan/ sedang/ berat/ tidaktampaksakit.
Alasan :Tak bereaksi/ baring lemah/ duduk/ aktif/ gelisah/
posisitubuh/ pucat, sianosis, sesaknafas
Penggunaan alat medik : tidak ada
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
 Kualitatif : Compos Mentis

 Kuantitatif :
 Skala Coma Glasgow : - ResponMotorik :6
- ResponBicara :5
- ResponMembukamata :4 +
Jumlah : 15
Kesimpulan : Pasien dalam keadaan sadar penuh
 Flapping Tremor/asterixis : Negatif
2. TekananDarah : 130/80 mmHg
MAP : 97 mmHg
Kesimpulan : tidak ada gangguan perfusi jaringan
3. Suhu : 36 0C □ Axilla
4. Nadi 90 x/menit
5. Pernafasan : Frekuensi 20 x/menit
Irama: Teratur
Jenis: Dada

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 26 cm 3. Tinggi badan : 150 cm
2. Lipat kulit triceps :…..cm 4. Berat badan : 55 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 24,4 kg/m2
Kesimpulan : tergolong dalam kategori normal

D. GENOGRAM

√ √ √

88

Keterangan :
: pria
: wanita
/ : meninggal
: pasien
/ : memiliki riwayat hipertensi
: tinggal serumah
Kesimpulan : penyakit yang diderita klien adalah penyakit keturunan yang diperoleh dari
orang tuanya, klien tinggal serumah dengan suami, ayah mertua dan dua orang anaknya.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit, sebelum sakit klien jarang memeriksakan diri ke dokter
atau puskesmas
 b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sejak sakit sering merasakan pusing dan mudah lelah. Klien
mengatakan mengkonsumsi obat amlodipine setiap hari tapi kalau kehabisan obat tersebut
klien mengkonsumsi obat herbal berupa rebusan daun papaya.

2. Data Objektif
Observasi
 Kebersihan rambut : agak berminyak
 Kulit kepala : agak berminyak
 Kebersihan kulit : berminyak
 Hygiene rongga mulut : bersih
 Tanda / scar vaksinasi : Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3 kali/hari dengan jenis makanan nasi, ikan dan sayur. Porsi
makan dihabiskan. Minum 4-5 gelas/hari, klien kurang mengkonsumsi air putih .
Klien mengatakan sering terlambat makan dan sering makan makanan berlemak
b. Keadaan sejak sakit
Sejak sakit, klien mengatakan makan 3 kali/hari dengan jenis makanan: nasi, ikan dan
sayur dengan porsi dihabiskan. Minum 7-8 gelas/hari. Klien mengatakan masih
sering terlambat makan dan sudah tidak mengonsumsi daging dan susu

2. Data Objektif
a. Pemeriksaan fisik
 Keadaan rambut : agak berminyak
 Hidrasi kulit : baik
 Palpebrae : tidak ada edema……………….konjungtiva : anemis
 Sclera : anikterik
 Hidung : bersih
 Rongga mulut : bersih Gusi : tidak ada luka
 Gigi geligi : bersih Gigi palsu :tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : tidak bisa mengunyah keras
 Lidah : simetris Tonsil : tidak ada kelainan
 Pharing : tidak ada kelainan
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada edema
 Kelenjar parotis : tidak ada edema
 Kelenjartiroid : tidak ada edema
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk : simetris dan lemas
Bayangan vena : tidak kelihatan
Benjolan vena : tidak kelihatan
Auskultasi : peristaltic : tidak dikaji
Palpasi : Tandanyeriumum : tidak ada
Massa : tidak ada
Hidrasikulit : baik
Nyeri tekan : tidak ada
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembengkakan
Perkusi
Ascites : Negatif

Kelenjarlimfe inguinal
Kulit :
Spider naevi : Negatif
Eremic frost : Negatif
Edema : Negatif
Icteric : Negatif
Tanda radang : tidak ada radang
Lesi : tidak ada lesi
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
BAB : 1 kali sehari bentuk lembek
BAK : 4-5 kali sehari
b. Keadaan sejak sakit :
BAB : 1 kali sehari sekali BAB
BAK : 5-6 kali sehari

2. Data Objektif
a. Observasi :
BAB dan BAK secara mandiri tanpa bantuan orang lain
b. Pemeriksaan fisik
 Palpasi supra pubica : kandung kemih: kosong
Nyeri ketuk, ginjal : Kiri :Negatif
Kanan:Negatif
c. Pemeriksaan diagnostic
 Laboratorium : -

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan mampu menjalani aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa
bantuan orang lain dan jarang berolahraga
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan bisa melakukan kegiatan sehari-hari namun terganggu karena
merasa pusing dan sakit kepala. Klien mengatakan sulit berkonsentrasi
2. Data objektif
a. Observasi
 Aktivitasharian
Makan :2
Mandi :2
Berpakaian :2
Kerapian :2
Buang Air Besar :2
Buang Air Kecil :2
Mobilisasi di tempat tidur : 2
Ambulasi : mandiri / tongkat / kursiroda/ tempattidur

 Postur tubuh : berisi

 Gaya jalan : tidak ada masalah
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi : tidak ada 0 :mandiri
 Tracheostomic : tidak ada
b. PemeriksaanFisik 1 :bantuanalat
 JVP :……cm H2O (tidak dikaji)
 Kesimpulan : - 2 :bantuan orang lain
 Perfusi pembuluh perifer kuku : < 2 detik
 Thoraksdanpernapasan 3 :bantuan orang danalat
Inspeksi :
bentuk thoraks : simetris 4 :bantuanpenuh
Stridor : negative
Dyspnea d’ effort : negative
 Sianosis : negative
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis : ICS 5 linea midclavicularis kiri, tidak terlihat
Klien menggunakan alat pacu jantung : negative
Palpasi : ictus cordis
Thrill : negative
Auskultasi :
Murmur : negative
HR : 90 x/menit
Bruit Aorta : Negatif
A. Renalis : Negatif
A. Femoralis : Negatif

 Lengan dan tungkai

Atrofiotot : negative
Rentanggerak : tidak ada
Matisendi : tidak ada
Kakusendi : tidak ada

Ujikekuatanotot :
kiri :

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Kanan :

Refleksfisiologik :
Reflekspatologik :Babinski, kiri : negative
Kanan : negative
ClubingJari-jari: Negatif
VaricesTungkai: Negatif
 Columna vertebralis
Inspeksi : kelainan bentuk: tidak ada
Palpasi : nyeritekan : negative
Kakukuduk : tidak ada

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidur selama 6-7 jam di malam hari, tidur nyenyak dan tubuh
terasa segar ketika bangun dipagi hari. Klien mengatakan sering bangun pagi untuk
berbelanja ke pasar
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari
 2. Data Objektif
a. Observasi
Expresiwajahmengantuk : Negatif
Banyakmenguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarnagelap : Negatif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan penglihatannya baik dan pendengaran masih baik.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan penglihatan dan pendengaran baik dan tidak ada kelainan. Klien
mengatakan merasa khawatir terhadap kondisi kesehatannya

2. Data Objektif
a. Observasi
Klien mampu berbicara dengan baik dengan respon verbal, dank lien menggunakan
kacamata
b. PemeriksaanFisik
 Penglihatan
o Cornea : normal
o Pupil : normal
o Tekanan Intra Ocular : tidak ada peningkatan tekanan intra okular
 Pendengaran
o Pina : bersih dan tidak ada benjolan
o Canalis : bersih
o Membran Tympani : normal
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai : baik
 NI : normal
 N II : penglihatan baik
 N V Sensorik : klien mampu menggerakkan rahang atas dan bawah
 N VIII ;Pendengaran : normal
 Tes Romberg : negative

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan mengetahui tentang dirinya dan keluarganya, klien sangat
semangat dalam menjalani aktivitasnya sehari-hari dilingkungan keluarga dan
masyarakat
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan agak terganggu saat melakukan aktivitas karena merasa pusing dan
mudah lelah
2. Data Objektif
a. Observasi
 Kontak mata : baik
 Rentang perhatian : baik
 Suara dan cara bicara : klien bicara dengan baik
 Postur tubuh : berisi
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainanbawaan yang nyata : tidak ada
  Abdomen :Bentuk : simetris, lemas
BayanganVena : tidak terlihat
Bayangan massa : tidak ada
 Kulit :LesiKulit : terdapat lesi pada kaki sebelah kiri
 Pengguna protesa : tidak ada

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan masyarakat
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan dan dapat
mengontrol dirinya
2. Data Objektif
Observasi
Klien tampak memberi respon yang baik pada perawat saat dikaji
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan menggunakan KB suntik setiap tiga bulan
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan menggunakan KB suntik setiap tiga bulan

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit

klien mengatakan dapat mengontrol dirinya, keluarga membantunya mengatasi
masalah
b. Keadaan sejak sakit
klien mengatakan mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan dan penyakitnya

2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah tampak lelah

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan sering beribadah di kelompok kaum ibu dan beribadah di gereja
pada hari minggu, klien juga mengatakan sering berdoa dan membaca alkitab
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan masih melaksanakan kegiatan keagamaan dengan baik seperti
bisanya