DATA PRIBADI ANGGOTA PABI

Nama : [01] Sex: 1. Pria /2. Wanita [02]

Gelar & Sebutan : 1. Prof./ 2. DR/ 3. Dr. / 4. SpB/ 5. (K) Trauma/ 6. Lain-lain…………………………………………………………………..……….[03]

Tempat Lahir : …………………………………………………………….………….……..[04] Tgl_lahir ………..…../………..…../………..…... [05]

Nama Istri / Suami : …………………………………………………………….………….……..[06] Pek………………………………………... [07]

Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………….………….……..[08] No/NPA…………………………...…………………………

Pekerjaan : 1. Dik.Nas, 2. Dep.Kes, 3. Instansi Pemerintah y.l., 4. RS Swasta, 5. Mandiri, 6. Dll. [10]

Praktek : 1. Tempat Praktek Pertama ……………………………….………….……..[11] SIP : No. ………..…../tgl.…..….....…... [12]

2. Tempat Praktek Kedua.. ……………………………….………….……..[13] SIP : No. ………..…../tgl.…….......…... [14]

3. Tempat Praktek Ketiga ……………………………….………….……..[15] SIP : No. ………..…../tgl…...…......…... [16]

Pendidikan Tempat Pendidikan Tgl/Bl/Th

S1 : [17] [18]

S2 : [19] [20]

S3 : [21] [22]

Spesialis : [23] [24]

Minat Bidang Ilmu : 1. Digestif, 2. HNB + Onkologi, 3. Traumatologi, 4. Perawatan Bedah Intensif, 5. Min-Infasif Endoskopi, 6. Dll…...………....[25]

Tempat Bekerja (nama) : 1. RS Pendidikan………...……, 2. RS Jar. Pemerintah…..…….……..., 3. RS Swasta.……………...…, 4. Dll…...…..…...[26]

Jabatan/ Kedudukan Struktural : [27]

Alamat Rumah [28]

Telepon Rumah : [29] Fax: [30] e-mail: [31]

Alamat Kantor : [32]

Telepon : [33] Fax: [34] e-mail: [35]

HP [36]

Hobby : 1. Jalan kaki, 2. Sepeda, 3. Renang, 4. Tennis, 5. Tennis Meja, 6. Badminton, 7. Golf, 8. Dll….…..…….…………...……..[37]

PABI Cabang : ……………………………… [38] Propinsi: …………………………….………………………….……[39]

No. Anggota : [40]

No. FINACS/ Tahun : [41]

Anggota PABI : Sejak tanggal (tahun)……………………………………………………………………... [42]

Anggota PABI Sejahtera : 1. Ya, 2. Belum [43] Bila YA, sejak tgl [44] No…………… [45]

STR KKI : No.….….………...……...…………………………………………[46], Sejak Tgl (Tahun).……..………..……………….……[47]

Surat Kompetensi Kolegium I.
: No.….….………...……...…………………………………………[48], Sejak Tgl (Tahun).…………..…..……………….……[49]
Bedah
SIP Terakhir : No.….….………...……...…………………………………………[50], Tgl ………..…………..….berlaku sp…………….……[51]

Data tersebut diatas diisi dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab,
…………………………………………………,………………………………….

( ……………………………………………………………………)

Anggota PABI No. : …………………………., Cabang ,……………………………….

 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI PERUBAHAN KOMPETENSI
FORM 1c

1. Nama Lengkap

(tanpa gelar)

2. No. KTP

3. Nomor Registrasi

4. Tempat Lahir
Provinsi

Kabupaten/Kota

(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

5. Tanggal Lahir
Tgl Bln Tahun
6. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
7. Alamat Rumah : Jalan

Provinsi

Kab/Kota
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Kecamatan

Kelurahan

RT RW

Kode Pos

8. Alamat Korespondensi : Jalan

Provinsi

Kab/Kota
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Kecamatan
 Kelurahan

RT RW

Kode Pos
9. Nama Tempat Bekerja

Alamat Tempat Bekerja

Provinsi

Kab/Kota
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
10. Nama Tempat Praktik 1

Alamat

Provinsi
Kab/Kota
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Nama Tempat Praktik 2

Alamat

Provinsi
Kab/Kota
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Nama Tempat Praktik 3

Alamat

Provinsi
Kab/Kota
(coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

11. Nomor Telepon/Fax/E-Mail

Telepon Rumah
Kode Area No. Telpon
Telepon Kantor
Kode Area No. Telpon
 Nomor HP

Nomor WA

Nomor Faksimil
Kode Area No. Faksimil
E-Mail

12. Ijazah Dokter √ Dokter Spesialis Dokter Gigi

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah
Bln Tahun
Nama Universitas

Data diisi oleh Petugas Kolegium

13. Kompetensi

14. No Sertifikat Kompetensi

15. Tgl Sertifikat Kompetensi

Tgl Bln Tahun
16. Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta
Selatan sebesar Rp.300.000,-(tiga ratus ribu rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang

ditransfer melalui Bank

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

............., ..................................
Yang membuat pernyataan

(
ENSI
 Dokter Gigi Spesialis

a Kebayoran Baru Jakarta

.., ........................................
ng membuat pernyataan