STATUS UJIAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Khatulistiwa , Siantan, Kota Pontianak
Tanggal Periksa : 16 Desember 2020

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Penglihatan buram.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS Untan dengan keluhan Penglihatan buram pada mata kanan dan
mata kiri. Pasien mengatakan buram lebih berat pada mata kanannya. Mata buram
mulai timbul sejak 1 bulan yang lalu. Semakin lama semakin buram. Pasien
mengetahui adanya selaput sejak 1 tahun yang lalu pada kedua mata. Pasien juga
merasakan ada yang menganjal pada kedua mata. Pasien kadang kadang merasa silau
Pasien telah pergi berobat ke dokter, namun tidak terdapat perubahan pada keluhan
Keluhan lain seperti mata terasa gatal, berair, kemerahan disangkal pasien. Pasien
sehari-hari tidak bekerja. Pasien adalah ibu rumah tangga.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang terkontrol dan riwayat sakit maag. Pasien
tidak pernah memiliki riwayat pengobatan tradisional topikal(-) Riwayat Trauma (-)
Riwayat Kencing Manis (-) Riwayat penyakit mata lain sebelumnya (-) dan Alergi
Obat (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga ada yang memiliki keluhan sama seperti yang dialami pasien yaitu
ibunya pasien. Pasien tidak mengetahui pasti ada riwayat hipertensi, Kencing manis,
dan alergi pada keluarganya
3. Pemeriksaan Fisik
K. Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital: Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6˚C
Tekanan Darah: 167/78 mmHg
Kepala : Normocephali
Telinga, Hidung, Tenggorokan : Tidak dilakukan
Thoraks : Tidak dilakukan
Abdomen : Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Kelenjar Getah Bening : Tidak didapatkan pembesaran

4. Status Oftalmologi
a. Visus

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

6/60 Visus 6/30

- Koreksi dan Addisi -

6/20 Pinhole 6/20

Baik Persepsi cahaya Baik

Baik Persepsi warna Baik

b. Kedudukan Bola Mata

 Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Tidak ada Eksoftalmus Tidak ada

Tidak ada Enoftalmus Tidak ada

Tidak ada Deviasi Tidak ada

Baik ke semua arah, Gerakan Bola Mata Baik ke semua arah,

tanpa hambatan tanpa hambatan

c. Inspeksi

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Pergerakan (+), ptosis (-), Palpebra Pergerakan (+), ptosis (-),

lagoftalmos (-), edema (-),
eritema (-), nyeri tekan (-),
ektropion (-), entropion (-),
trikiasis (-), sikatriks (-),
fisura Palpebra dalam batas
normal
Superior dan lagoftalmos (-), edema (-),
Inferior eritema (-), nyeri tekan (-),
ektropion (-), entropion (-),
trikiasis (-), sikatriks (-),
fisura palpebra dalam batas
normal

Hiperemis (-), Folikel (-), Konjungtiva Hiperemis (-), Folikel (-),

Papil (-), Sikatriks (-), Tarsal Papil (-), Sikatriks (-),
Anemis (-), Kemosis (-) Anemis (-), Kemosis (-)

Terdapat pertumbuhan Konjungtiva Terdapat pertumbuhan

jaringan fibrovaskular
pada bagian nasal
(+)Sekret (-)perdarahan
subkonjungtiva (-) injeksi
konjungtiva (-)
Bulbi jaringan fibrovaskular
pada bagian nasal (+),
sekret (-)perdarahan
subkonjungtiva (-) injeksi
Konjungtiva (-)
 Warna putih Sklera Warna putih
Ikterik (-), nyeri tekan (-) Ikterik (-), nyeri tekan (-)

Permukaan jernih, Kornea Permukaan jernih,

sensibilitas baik, edema (-), sensibilitas baik, edema (-),
infiltrat (-), ulkus (-), infiltrat (-), ulkus (-),
perforasi (-), sikatriks (-), perforasi (-), sikatriks (-),
arkus senilis (+) arkus senilis (+),
pertumbuhan jaringan pertumbuhan jaringan
fibrovaskular fibrovaskular

Dalam, Hipopion (-), Bilik Mata Dalam, Hipopion (-),

hifema (-) Depan hifema (-)

Warna iris : hitam, tidak
terdapat kelainan
Ukuran pupil : 3 mm,
reflek cahaya langsung (+),
reflek cahaya tak langsung
(+)
Iris dan Pupil Warna iris : hitam, tidak
terdapat kelainan
Ukuran pupil : 3 mm,
reflek cahaya langsung (+),
reflek cahaya tak langsung
(+)

Sulit Dinilai Lensa Lensa keruh, shadow test

(+)

Tidak diperiksa Vitreous Tidak diperiksa

Tidak diperiksa Fundus Tidak diperiksa

d. Pemeriksaan Lainnya
Tekanan intraokular : Normal (Palpasi)
Lapang pandang : Normal (Konfrontasi)

5. Resume
Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan bahwa Pasien Ny
datang ke RS Untan dengan keluhan Penglihatan buram pada mata kanan dan mata kiri.
Pasien mengatakan buram lebih berat pada mata kanannya. Mata buram mulai timbul
sejak 1 bulan yang lalu. Semakin lama semakin buram. Pasien mengetahui adanya selaput
 sejak 1 tahun yang lalu pada kedua mata. Pasien juga merasakan ada yang menganjal.
Pasien j

uga kadang kadang merasa silau. Pasien telah pergi berobat ke dokter, namun
pada ke
6. Diagnosis Kerja
Pterigium stage IV ODS
Hipertensi Grade II
Katarak Senilis Imatur OS
7. Diagnosis Banding
- Pseudopterigium
- Pinguekula
-
8. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
- Rencana untuk dilakukan conjunctiva autograft.
- Amlodipine 1x 10 mg
- C. Lyteers 4Xodsdikamentosa

Edukasi kepada pasien untuk menggunakan pelindung mata seperti kacamata atau topi
9. Prognosis

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Sanationam Bonam Bonam

Ad Functionam Bonam Bonam