NAMA :

NIM :
PEMBIMBING :

STATUS UJIAN

1.1 Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Usia :
Agama :
Alamat :
Urutan Anak :
Tanggal MRS :

Identitas Ayah Ibu

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

1.2 Anamnesis
1.2.1 Keluhan Utama

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

1.2.5 Riwayat Kehamilan

Simpulan :

1.2.6 Riwayat Persalinan

Simpulan :

2
1.2.7 Riwayat Pemberian Makan

Simpulan :

1.2.8 Riwayat Imunisasi

Simpulan:

1.2.9 Riwayat Tumbuh Kembang

Simpulan :

1.2.10 Riwayat Sosioekonomi, Tempat Tinggal dan Lingkungan

Simpulan :

3
 1.2.11 Genogram

Keterangan:

1.3 Pemeriksaan Fisik

1.3.1 Keadaan Umum :
1.3.2 Kesadaran :
1.3.3 Tanda Vital
a. Nadi :
b. Respirasi :
c. Suhu :
d. Saturasi oksigen :

1.3.4 Antropometri
a. Berat badan : kg
b. Panjang badan : cm
Status Gizi
a. BB/U :
Interpretasi :
b. PB/U :
Interpretasi :
c. BB/TB :
Simpulan :

4
1.3.5 Status Generalis
a. Kulit :sianosis ( ), pucat ( ), ikterik ( ), ruam ( ), bekas
luka ( )
b. Kepala : , ubun-ubun cekung ( ) cembung ( )
c. Mata : konjungtiva anemis ( ), sclera ikterik ( ), injeksi
konjungtiva ( / )
d. Telinga : sekret ( ), nyeri tekan tragus ( ), serumen ( ),
hiperemis ( )
e. Hidung : sekret ( ), edema mukosa ( ), pernapasan cuping
hidung ( )
f. Mulut : bibir sianosis ( ), lidah kotor ( ), stomatitis ( ),
perdarahan gusi ( )
g. Tenggorokan : faring hiperemis ( ), tonsil T /T
h. Leher : pembesaran kelenjar getah bening ( )
i. Dada : , retraksi subkostal ( ), retraksi interkostal
( ), retraksi suprasternal ( )
j. Jantung
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

k. Paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

5
 Auskultasi :

l. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

m. Urogenital :
n. Anorectal :
o. Ekstremitas :

Simpulan :

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.5 Daftar Masalah

6
1.6. Diagnosis

1. Diagnosis kerja :
2. Diagnosis banding :

1.7 Rencana Pemeriksaan Lanjutan

1.8 Tatalaksana

1. Non Medikamentosa

2. Medikamentosa

1.9 Prognosis

At Vitam :
At Fungsionam :
At Sanationam :