NAMA : Maylisa Santauli Manurung

NIM : I 1011131087
PEMBIMBING : dr. Diana Bancin, Sp A

STATUS UJIAN
1.1 Identitas
Nama : An. Aryo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 29-12-2006
Usia : 11 tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sungai Kelambu Kecamatan Tebas
Urutan Anak : 3 dari 3 bersaudara
Tanggal MRS : 23-1-2018 (23.30)

Identitas Ayah Ibu

Nama Tn. S Ny. F
Umur 52 tahun 52 tahun
Pendidikan SMP SD
Pekerjaan Petani Petani

1.2 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis terhadap orang tua pasien
pada hari Rabu, 24-1-2018.

1.2.1 Keluhan Utama

Kelemahan pada kedua kaki dan tangan.

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit Sambas, datang
dengan keluhan kelemahan pada kedua kaki dan tangan yang terjadi
sejak ±1 minggu yang lalu SMRS. Keluhan bermula saat hari selasa
lalu (16-1-2018), pasien mengeluhkan kedua kakinya terasa lemah dan
jika ingin berjalan atau bangun harus dibantu. Hal ini menyebabkan
pasien tidak bisa pergi sekolah. Kemudian keluhan ini semakin

1
 memberat, pada hari kamis (18-1-2018) kelemahan tidak hanya terjadi
pada kedua kaki saja namun juga pada kedua tangan. Pasien
merasakan seperti kehilangan tenaga. Mulai saat itu, pasien tidak bisa
berjalan atau bermain lagi, bangun harus dibantu, makan, minum,
BAK dan BAB juga harus dibantu. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan sulit menelan dan air liur banyak di kerongkongan dan
bicara menjadi kurang jelas. Selama sakit ini, keluarga pasien
mengaku belum pernah membawa pasien berobat, hingga akhirnya
pada hari selasa (23-8-2018) siang pasien dibawa oleh keluarganya ke
rumah sakit Sambas. Saat itu, badan pasien dirasakan mulai demam.
Dirumah sakit Sambas, keluarga pasien mendapat penjelasan bahwa
penyakit pasien merupakan penyakit pada sistem saraf dan obatnya
tidak ada di rumah sakit tersebut sehingga harus dirujuk ke rumah
sakit lain. Selama sakit, pasien masih dapat merasakan gatal, sensasi
nyeri atau sentuhan. Keluhan lain seperti BAB cair (-), batuk dan pilek
(-), nyeri kepala (-), nyeri perut (-), sesak (-), mual dan muntah (-),
nafsu makan menurun, berat badan turun 1 kg semenjak sakit (29kg
 28 kg), BAB dan BAK tidak ada keluhan dan masih dapat
dirasakan oleh pasien.

1 minggu SMRS:
Kelemahan pada kedua kaki
Bangun dan berjalan harus
dibantu, tidak dapat bersekolah
4 hari SMRS:
Saat di RSU Sambas: Saat di RSAA:
Keluhan memberat, terjadi
juga kelemahan pada kedua Demam, kelemahan pada Demam, takikardi, pro ICU,
kedua tangan dan kaki,
tangan, merasa seperti tak BAB dan BAK tidak ada
bertenaga, sulit menelan, pasien dinyatakan keluhan, nafsu makan
menderita penyakit saraf
tidak dapat berjalan, makan, menurun karena sulit
minum, mandi, BAB dan dan harus dirujuk ke menelan, BB turun 1 kg
BAK harus dibantu RSAA untuk mendapatkan semenjak sakit
pengobatan

2
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mempunyai riwayat dengan keluhan serupa,
riwayat trauma disangkal.
Simpulan: Tidak terdapat hubungan antara riwayat
penyakit dahulu dengan keluhan saat ini.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah mempunyai keluhan serupa,
riwayat alergi disangkal.
Simpulan: Tidak terdapat hubungan antara riwayat
penyakit keluarga dengan keluhan saat ini.

1.2.5 Riwayat Kehamilan

Ibu pasien mengaku memeriksakan kehamilannya di posyandu
setiap bulan namun tidak pernah ke puskesmas atau rumah sakit. Hal
ini dikarenakan selama hamil, ibu pasien merasa tidak ada keluhan
apapun. Ibu pasien mengaku rutin minum vitamin yang diberikan oleh
petugas posyandu. Selama hamil, ibu pasien tidak pernah imunisasi
TT, tidak pernah ada keluhan sakit, mengkonsumsi jamu-jamuan,
alkohol ataupun merokok. Berat badan selama hamil dulu dirasakan
mengalami kenaikan namun tidak ingat berapa besar kenaikannya.
Simpulan: Riwayat kehamilan kurang baik.

1.2.6 Riwayat Persalinan

Pasien lahir saat usia kehamilan 9 bulan 10 hari ditolong oleh
dukun secara spontan dan langsung menangis. Ibu pasien mengatakan
tidak melahirkan di fasilitas pelayanan kesehatan karena sewaktu
hamil tidak ada sakit atau kesulitan. Riwayat kebiruan (-), riwayat
kuning (-), bayi dan ibu sehat setelah persalinan. Sewaktu melahirkan
pasien juga tidak ada komplikasi yang terjadi.
Simpulan: Riwayat persalinan kurang baik.

3
1.2.7 Riwayat Pemberian Makan
Ibu pasien mengaku pasien hanya minum ASI saja hingga usia
3 bulan, selanjutnya diberikan susu formula SGM karena payudara ibu
kering. Ibu mulai memberikan makanan pendamping ASI berupa
tepung beras yang dicampur gula dan air (kole) saat usia 6-9 bulan,
frekuensi 2x sehari sebanyak 2-7 sendok makan. Pada usia 10 bulan
mulai diberikan bubur nasi dengan frekuensi 2x sehari sebanyak ½
mangkok kecil. Bubur nasi biasanya dicampur dengan wortel dan hati
ayam. Usia ≥ 12 bulan, pasien mulai makan makanan keluarga dengan
porsi 1 piring nasi, frekuensi makan 2-3x sehari.
Simpulan: Riwayat pemberian makan kurang baik dari
segi kualitas dan kuantititas.

1.2.8 Riwayat Imunisasi

Orang tua pasien mengaku anaknya mendapat imunisasi
lengkap di posyandu dan dicatat dalam buku KMS. Imunisasi terakhir
adalah DT dan campak yang diperoleh saat kelas 1 SD.
Simpulan: Riwayat imunisasi kurang lengkap menurut
Kemenkes RI, tidak lengkap menurut jadwal IDAI.

1.2.9 Riwayat Tumbuh Kembang

Orang tua pasien mengaku sering membawa anaknya timbang
ke posyandu hingga usia 5 tahun. Berat badan pasien dinilai kadang
naik kadang menetap, namun tinggi pasien selalu bertambah. Orang
tua pasien juga menyatakan bahwa perkembangan anaknya sama
seperti anak lain seusianya. Keterlambatan perkembangan dan riwayat
gizi kurang/buruk disangkal.
Simpulan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik.

4
1.2.10 Riwayat Sosioekonomi, Tempat Tinggal dan Lingkungan
Pasien dan keluarganya merupakan peserta BPJS mandiri kelas
III. Rumah pasien berjarak ± 1,5 km dari puskesmas. Pasien tinggal
bersama kedua orang tua dan seorang kakak perempuannya. Rumah
yang ditempati berukuran 4x8 meter, terdapat 2 kamar, dapur, ruang
tamu/keluarga dan jamban yang berada di luar rumah. Sehari-hari
pasien merupakan anak yang aktif dan suka bermain bersama teman-
temannya di kampung. Ayah dan ibu pasien sehari-hari bekerja di
sawah milik orang lain.
Simpulan: Riwayat sosioekonomi, tempat tinggal, dan
lingkungan kurang baik.

1.2.11 Genogram
Pihak Ibu Pihak Ayah

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah

: Meninggal

5
1.3 Pemeriksaan Fisik
1.3.1 Keadaan Umum : Tampak lemah
1.3.2 Kesadaran : Compos mentis
1.3.3 Tanda Vital
a. Nadi : 92x/menit
b. Respirasi : 22x/menit
c. Suhu : 36,70C
d. Tekanan darah : 120/70 mmHg
e. Saturasi oksigen : 98%
Simpulan : Normal
1.3.4 Antropometri
a. Berat badan : 28kg
b. Panjang badan : 145cm
Status Gizi
a. BB/U : 28/36x100% = 77%
b. TB/U : 145/143x100% = 101%
c. BB/TB : 28/36x100% = 77%
Simpulan : Gizi kurang

1.3.5 Status Generalis

a. Kulit : kulit sawo matang, ikterik (-), petekie (-).
b. Kepala : mesocephal, wajah sembab (-), benjolan (-).
c. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tak
langsung (+/+), pupil isokor (3/3 mm), edema
palpebra (-/-), mata cekung (-/-).
d. Telinga
 AS : sekret (-), meatus tidak eritem.
 AD : sekret (-), meatus tidak eritem.
e. Hidung : sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
f. Tenggorokan : faring dan tonsil sulit dinilai.

6
g. Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
h. Dada : bentuk dada normal dan simetris, retraksi (-)
i. Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula
sinistra
 Perkusi
Batas kiri : tidak dinilai
Batas atas : tidak dinilai
Batas kanan : tidak dinilai
 Auskultasi : bunyi jantung I tunggal/II split tak konstan,
murmur (-), gallop (-)
j. Paru
 Inspeksi : pengembangan paru simetris statis dan
dinamis
 Palpasi : tidak dinilai
 Perkusi : tidak dinilai
 Auskultasi : suara napas dasar vesikular (+/+), rhonki (-
), wheezing (-/-), krepitasi (-/-)
k. Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), scar (-), massa (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
 Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, NT
abdomen (-)
 Perkusi : tidak dinilai
l. Ekstremitas : sianosis (-), akral hangat, edema - -
CRT< 2” - -
m. Genitalia : tidak diperiksa
Simpulan : tidak ditemukan kelainan pada status
generalis

7
 1.3.1 Status Neurologis
Pemeriksaan rangsang meningeal : kaku kuduk (+), kernig sign (+)
Pemeriksaan refleks patologis : Babinzki (-)
Pemeriksaan motorik : 3333 3333
2222 2222
Pemeriksaan sensorik : + +
+ +
Pemeriksaan nervus kranialis VII : parese N. VII
Pemeriksaan nervus kranialis XII : parase N.XII

1.4 Pemeriksaan Penunjang

 Hasil EMG : Terdapat poliradikuloneuropati sesuai gambaran
GBS.
 Hasil GDS : 80 mg/dl
Simpulan : Dalam batas normal
 Hasil Darah Rutin :
Hemoglobin : 11,9 g/dL
Leukosit : 9.700/µL
Trombosit : 270.000/µL
Hematokrit : 37,2%
Eritrosit : 4.970.000/µL
Simpulan : Dalam batas normal
 Elektrolit :
Natrium : 133,09 mmol/L
Kalium : 3,68 mmol/L
Klorida : 92,58 mmol/L
Kalsium Total : 2,17 mmol/L
Kalsium Ion : 1,02 mmol/L
Simpulan : Dalam batas normal
 Ureum/Kreatinin : 22 mg/dl/0,45 mg/dl
Simpulan : Dalam batas normal

8
1.5 Daftar Masalah
 An. A, laki-laki, usia 11 tahun
 Kelemahan pada kedua tangan dan kaki
 Kesulitan menelan
 Berbicara kurang jelas
 Onset 1 minggu
 Demam 1 hari SMRS
 Riwayat kehamilan kurang baik.
 Riwayat persalinan kurang baik.
 Riwayat pemberian makan kurang baik dari segi kualitas dan
kuantititas.
 Riwayat imunisasi kurang lengkap menurut Kemenkes RI dan IDAI
 Riwayat sosioekonomi, tempat tinggal, dan lingkungan kurang baik
 Gizi kurang
 Terdapat poliradikuloneuropati sesuai gambaran GBS
 Kelemahan motorik
 Kaku kuduk (+), kernig sign (+)
 Parese nervus VII dan XII

1.6. Diagnosis
Diagnosis kerja : Tetraparese ec GBS, Gizi kurang

1.7. Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan cairan serebrospinal, pemeriksaan MRI.

1.8 Tatalaksana
1. Non Medikamentosa
 Observasi ketat tanda-tanda vital terutama tanda-tanda sesak napas
(pro ICU)

9
  Edukasi kepada keluarga mengenai penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan, prognosis dan tatalaksana yang diberikan
 Energi yang dibutuhkan sebesar 1.540 kkal, protein 28 gr dalam
bentuk diet bubur 3x1 porsi
 Oral higene
 Konsul fisioterapi
2. Medikamentosa
 IVFD D5NS 20 tpm makro
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr
 Inj. Mecobalamin 3x1/2 amp
 Inj. Ranitidin 2x28 mg
 Inj. Paracetamol 300mg (k/p T>380C)
 IVIg 0,4 gr/kgBB/hari selama 5 hari

1.9 Prognosis
Perjalanan penyakit penderita dewasa dan anak hampir sama, namun
menurut Sarada et al, penderita anak memiliki prognosis berjalan secara
mandiri yang lebih baik dibandingkan dewasa. Sekitar 35% penderita hidup
dengan disabilitas jangka panjang, sementara 38% penderita harus melakukan
modifikasi pekerjaan akibat penyakitnya; 44% kasus mengalami kesulitan
dalam melakukan aktivitas dan dalam keadaan psikososial yang kurang baik.
Prognosis buruk sering dihubungkan dengan perburukan gejala yang sangat
cepat, usia tua, penggunaan ventilator jangka panjang (lebih dari 1 bulan).
Namun, kesembuhan sempurna bisa terjadi pada 50-95% kasus. Sekuel
neurologis dilaporkan pada 10-40% kasus; yang paling buruk adalah
tetraplegia yang muncul dalam 24 jam dengan masa penyembuhan yang
tidak sempurna setelah 18 bulan atau lebih. Angka mortalitas bervariasi dari
5-10%; sebagian besar akibat instabilitas otonomik ataupun akibat komplikasi
intubasi lama, paralisis, dan aritmia. Sekitar 10% penderita tidak sembuh
sempurna dan tergantung pada kursi roda, ataupun hidup dengan kelemahan
atau kesemutan permanen.

10