Kuesioner Survei Cepat:

PRILAKU HIDUP BERSIH & SEHAT (PHBS)

Di Kota Tangerang

Tatanan Rumah Tangga

2. Umur, Pendidikan, dan Pekerjaan responden

1. Berapa umur responden? _____ tahun
2. Apa jenjang pendidikan tertinggi yang responden pernah diselesaikan ?
1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTP/sederajat
2. Tidak tamat SD 5. Tamat SLTA/sederajat
3. Tamat SD/sederajat 6. Akademi/Universitas
3. Apa Jenis kelamin responden ?
1. Laki
2. Perempuan
4. Apa Hubungan responden dengan kepala rumah tangga?
1. Kepala rumah tangga
2. Ibu rumah tangga
3. Anak/anggota rumah tangga

3. Kepala rumah tangga

1. Berapa umur kepala rumah tangga ? _____ tahun
2. Apakah jenjang pendidikan tertinggi kepala rumah tangga?
1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTP/sederajat
2. Tidak tamat SD 5. Tamat SLTA/sederajat
3. Tamat SD/sederajat 6. Akademi/Universitas
3. Apakah lapangan usaha (pekerjaan) utama kepala rumah tangga ?
1. Tidak/belum bekerja
2. Buruh/kuli bangunan/tukang becak (penghasilan tidak tetap)
3. Nelayan/Tani
4. PNS/TNI/Polri/BUMN
5. Pedagang/Wiraswasta
6. Karyawan swasta
7. Pensiunan
9. Lain-lain, sebutkan: ______________________

4. Prilaku hidup bersih & sehat

KHUSUS YANG MEMILIKI BALITA

(Jika balita lebih dari satu, tanyakan hanya pada balita paling muda saja)

1. Umur balita (paling muda) ………… bulan

2. Saat ibunya mengandung apakah memeriksakan kehamilannya pada tenaga kesehatan
(dokter, bidan, perawat) ?
1. Ya
2. Tidak
3. Saat ibunya melahirkan apakah ditolong oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan,
perawat) ?
1. Ya

PHBS hal. 1 dari 3

 2. Tidak
4. Apakah balita (paling muda) ditimbang secara rutin selama 6 bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
5. Immunisasi yang sudah didapatkan balita (paling muda) LIHAT DI KMS
1. BCG 1. Sudah 2. Belum
2. DPT/Polio1 1. Sudah 2. Belum
3. DPT/Polio2 1. Sudah 2. Belum
4. DPT/Polio3 1. Sudah 2. Belum
5. Polio4 1. Sudah 2. Belum
6. Campak 1. Sudah 2. Belum
7. Hepatitis 1. Sudah 2. Belum

KHUSUS WANITA PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

6. Apakah wanita PUS (atau ibu dari balita) saat ini menggunakan alat kontrasepsi?
1. Ya, sebutkan metodenya ___________________________
2. Tidak, sebutkan alasannya _________________________

PRILAKU KELUARGA
7. Bagaimana Kebiasaan makan anggota keluarga sehari-harinya?
1. Beraneka ragam
2. Tidak beraneka ragam
8. Apakah anggota keluarga ada yang merokok?
1. Ada
2. Tidak
9. Apakah keluarga ikut dana sehat/JPKM/JKN?
1. Ya
2. Tidak
10. Apakah anggota keluarga pernah mendengar/mengetahui/mengikuti penanggulangan
AIDS?
1. Ya
2. Tidak
LAKUKAN OBSERVASI/PENGAMATAN
11. Keadaan kuku anggota keluarga?
1. Kuku Pendek
2. Kuku Panjang
12. Kebersihan kuku anggota keluarga?
1. Bersih
2. Kotor
13. Apakah keluarga ini memiliki tempat pembuangan sampah?
1. Ya
2. Tidak
14. Apakah ada sampah berserakan sekeliling rumah?
1. Ya
2. Tidak
15. Sumber air bersih
1. Fisik (Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna) 1. Ya 2. Tidak
2. Sumur (Ada cincin & bibir sumur) 1. Ya 2. Tidak
3. Jarak sumur dengan sumber pencemar > 10 meter 1. Ya 2. Tidak

PHBS hal. 2 dari 3

16. Jamban keluarga
1. Memiliki jamban? 1. Ya 2. Tidak (stop)
2. Jamban tertutup & lantainya kuat 1. Ya 2. Tidak
3. Tersedia air pembersih 1. Ya 2. Tidak
4. Tersedia sabun pembersih 1. Ya 2. Tidak

Pewawancara

(________________________)

PHBS hal. 3 dari 3