PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEPUS II
Alamat : Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881
Telp. 08112959232 Email: puskesmastepus2@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEPUS II

NOMOR /KPTS/P2P/2019

TENTANG
TIM PERAWATAN DUKUNGAN DAN PENGOBATAN HUMAN
IMMUNODEFICIENCY VIRUS - ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY
SYNDROME

KEPALA UPT PUSKESMAS TEPUS II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka perawatan dan

pengobatan Human Immunodeficiency Virus
(HIV) – Acquired Immunodeficiency Syndrome
(AIDS) di UPT Puskesmas Tepus II, perlu
dibentuk tim yang melakukan penanganan
kegiatan tersebut;
b. bahwa personil yang tercantum dalam
keputusan ini dipandang memiliki kompetensi
dan mampu melaksanakan tugas;
c. bahwa untuk keperluan tersebut pada butir a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Tepus II tentang Tim
Perawatan Dukungan dan Pengobatan Human
Immunodeficiency Virus – Acquired
Immunodeficiency Syndrome;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang
Wabah Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Dalam
Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950
tentang Penetapan Mulai Berlakunya Undang-
Undang Tahun 1950 Nomor 12, 13, 14, 15 dari
hal Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten
dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur, Jawa
Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa
Yogyakarta;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 tahun
2013 tentang Penanggulangan HIV dan AIDS;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun
2013 tentang Pedoman Pencegahan Penularan
HIV dari Ibu ke Anak;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 87 Tahun
2014 tentang Pedoman Pengobatan
Antiretroviral;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun
2017 tentang Eliminasi Penularan Human
Immunodeficiency Virus, Sifilis, dan Hepatitis B
dari Ibu ke Anak;
12. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta Nomor 12 Tahun 2010 tentang
Penanggulangan Human Immunodeficiency Virus
(HIV) dan Acquired Immunodeficiency Virus
(AIDS);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul
Nomor 6 Tahun 2018 tentang Urusan
Pemerintahan Daerah;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Perawatan Dukungan Pengobatan
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS - ACQUIRED
IMMUNODEFICIENCY SYNDROME dengan susunan
tim sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KEDUA : Tugas tim sebagaimana diktum KESATU Keputusan
ini adalah:
1. melaksanakan pelayanan pengobatan Anti
Retro Viral (ARV) dan Infeksi Opurtunistik (IO)
kepada penderita HIV yang memenuhi syarat
sesuai pedoman yang berlaku;
2. melaporkan hasil kegiatan dengan formulir
pencatatan dan pelaporan pelayanan PDP yang
berlaku;
3. melaporkan melalui Sistem Informasi HIV
AIDS (SIHA) secara offline maupun online
setiap bulan; dan
4. melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada
Kepala UPT Puskesmas setiap bulan.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
diktum KEDUA Keputusan ini Tim bertanggung
jawab kepada Kepala UPT Puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Tepus
pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS TEPUS II,

DAMAYANTI MUSTIKARINI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS TEPUS II
NOMOR /KPTS/P2P/2019
TENTANG TIM PERAWATAN
DUKUNGAN DAN
PENGOBATAN HUMAN
IMMUNODEFICIENCY VIRUS -
ACQUIRED
IMMUNODEFICIENCY
SYNDROME

SUSUNAN TIM
NO JABATAN DALAM TIM NAMA KET
1 2 3 4
1 Dokter Umum dr. Damayanti Penanggung
Mustikarini, MPH. jawab
2 Paramedis 1. Darwadi, S.SiT Perawat
2. Waluyo, AMK
3. Bagus Purboyo, AMK,
SKM
4. Wahyudi, Amd. Kep
5. Sunanto, AMK
6. Triyanto, AMK
7. Rusmiyastuti, AMK
8. Catur Iddha
Kurniasari, AMK
9. Andri Wisnu Wibowo,
Amd. Kep
10. Bundarini, Amd. Keb Bidan
11. Winarni, Amd. Keb
12. Titik Wijayati, Amd.
Kep
13. Dwi kadarwati, CH.,
A.Md, Keb
14. Nurul Mairika, Amd.
Keb
 15. Ratna Wulandari,
Amd. Keb
16. Hanifah Nurul
Fatimah, Amd, Kep
17. Annisa Uktukum
Fillah, Amd. Keb
3. Petugas RR PDP 1. Waluyo, AMK Programer
HIV
2. Mayaningtyas Esya Epidemiolog
Utami, SKM
4. Petugas Farmasi 1. Sumampu Gandawati,
S. Farm, Apt
2. Siti Marpungatun,
Amd. Farm
5. Petugas Laboratorium Hanifah Rifka Sutrisno,
Amd. AK
6. Nutrisionis 1. Rizki Dini Putri Utami,
S.Gz.
2. Vivi Oktavia, Amd.Gz.
3. Neny Astya, Amd. Gz.
7. Sanitarian Yelly Atiefsa
Narmala,A.Md, Kl, SKM
8. Pengemudi Ambulan Triyono

KEPALA UPT PUSKESMAS TEPUS II,

DAMAYANTI MUSTIKARINI
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEPUS II
Alamat : Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul, 55881
Telp. 08112959232 Email: puskesmastepus2@gmail.com

FORM A : DATA PUSKESMAS BARU UNTUK FORMAT EXCEL LBPHA

Nama Resmi UPK : UPT PUSKESMAS TEPUS II

Status : Milik Pemerintah Kabupaten Gunungkidul
Alamat lengkap : Pringsanggar, Purwodadi, Tepus, Gunungkidul
kode pos 55881
Kabupaten : Gunungkidul
Provinsi : DI. Yogyakarta
No.Telepon : 08112959232
No. Fax : tidak ada
Email : puskesmastepus2@gmail.com

Kontak person
Penerima ARV : dr. Damayanti Mustikarini, MPH
NIP penerima ARV : 19760210 200501 2010
Telephon/HP : 08121580080
Email penerima ARV : damayanti.mustikarini@gmail.com

Dokter Penanggung Jawab PDP

Nama dokter : dr. Damayanti Mustikarini, MPH
NIP : 19760210 200501 2010
Telephon/HP : 08121580080
Email : damayanti.mustikarini@gmail.com

Perawat PDP
Nama perawat : Darwadi, S.SiT
NIP paramedis : 19700102 199003 1 006
Telephon/HP : 082223189927
Email paramedis : drwddarwadi@gmail.com
Petugas RR PDP
Nama petugas RR PDP : Waluyo, AMK
NIP petugas RR : 19800430 200903 1 003
Telephon/HP : 085292639007
Email petugas RR : waluyo.mantep@gmail.com

Petugas Farmasi PDP

Nama petugas farmasi : Sumampu Gandawati, S.Farm, Apt
NIP petugas farmasi : 19882610 201902 2 001
Telephon/HP : 082282222474
Email petugas farmasi : sumampugandawatii@gmail.com

Petugas Laboratorium
Nama Petugas Laborat : Hanifah Rifka Sutrisno, Amd. AK
NIP petugas laborat : 19930216 201502 2 001
Telephon/HP : 083867665756
Email petugas lab : kharizhanea@gmail.com