PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SAMBI

Jl. Surya No. 84/88 Sambi Ringinrejo Telp. 0354-413090 Email :
pusmassambi@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos 64176
 CARA
KEGIATAN RINCIAN SASARAN
NO MELAKSANAKAN
POKOK KEGIATAN
KEGIATAN
1. Melaksanakan 1. Mengupaya 1) Mengusulka Meningkatkan
kebersihan kan n capaian kepatuhan
tangan tersedianya penyediaan cuci tangan dengan
hand rub hand rub target 99,99% pada
atau sarana atau sabun tahun 2019
cuci tanya dan tissue
sesuai untuk
standar memenuhi
kebutuhan
dan standar
2) Memeriksa
kualitas air
untuk cuci
tangan
sesuai
standar

2. Melaksakan 1) Melasakan
cuci tangan refreshing cuci
sesuai SOP tangan yang
yang dan sesuai SOP dan
benar dan five momen pada
five momen waktu apel.
2) Memberi reward
pada staf yang
menjalankan 5
move cuci tangan

3. Melakukan 1) Membuat
monitoring blanko
pelaksanaa monitoring.
n cucita 2) Membuat
tangan jadwal
dengan monitoring.
benar 3) Melaksanakan
monitoring.
 Penggunaan 1) Mendata Meningkatkan
2. APD kebutuhan capaian kepatuhan
APD pada APD dengan target
setiap unit. 99,99% pada tahun
2) 2019
3) Merencanak
an
1. Mengupaya kebutuhan
kan APD tahun
tersedianya 2019.
APD sesuai 4) Mengusulka
kebutuhan. n.
pengadaan
APD.
5) Pengadaan
APD sesuai
perencanaa
n.

2. Melaksaan 1) Melakukan
pemakaian refreshing
APD sesuai APD pada
kebutuhan. waktu apel.
2) Menggunak
an APD
sesuai SOP
3. Melakukan 1) Membuat
monitoring blanko
pemakan monitoring.
APD 2) Membuat
jadwal
monitoring.
3) Melaksanak
an
monitoring.
Terlaksananya Pelaksanaan audit
Pelaksanaan audit audit klinis klinis
menggunakan
klinis instrumen audit
klinis
Melaksanakan Laporan
pelaksanaan
tindak lanjut hasil PDCA
tindak lanjut
audit klinis
4. Manajemen Memilih dan Penetapan area Perhitungan
Resiko menetapkan area prioritas layanan berdasarkan 3H +
prioritas klinis 1P
Pembentukan tim Tim FMEA untuk Pertemuan
FMEA area prioritas pembentukan tim
FMEA
Pelaksanaan Dikenalinya Pertemuan
FMEA area modus-modus pembahasan
prioritas kegagalan pada FMEA alur
area prioritas, pelayanan area
serta dilakukan prioritas
tindakan koreksi
dan preventif

Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat data

pencatatan dan data kejadian KTD, kejadian KTD,
pelaporan kejadian KTC, KNC dan KTC, KNC dan
KTD, KTC, KNC KPC KPC
dan KPC
Hasil analisis
Melakukan analisis
kejadian KTD,
kejadian KTD, PDCA
KTC, KNC dan
KTC, KNC dan
KPC
KPC
Laporan
Melakukan tindak pelaksanaan PDCA
lanjut tindak lanjut

Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan

identifikasi resiko resiko-resiko pembahasan
pelayanan obat pelayanan obat resiko-resiko
pelayanan obat
Hasil analisis
Melakukan analisis
resiko-resiko PDCA
resiko pelayanan
pelayanan obat
obat
Menyusun rencana Laporan rencana
tindak lanjut tindak lanjut PDCA

Melaksanakan Laporan
tindak lanjut pelaksanaan PDCA
tindak lanjut

Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan

identifikasi resiko resiko-resiko pembahasan
pelayanan pelayanan resiko-resiko
 laboratorium Laboratorium pelayanan
Laboratorium
Melakukan analisis Hasil analisis
resiko pelayanan resiko-resiko PDCA
laboratorium pelayanan
laboratorium
Menyusun rencana Laporan rencana
tindak lanjut tindak lanjut PDCA

Melaksanakan Laporan
tindak lanjut pelaksanaan PDCA
tindak lanjut

5. Diklat PMKP Permintaan ke Sosialisai

Dinkes untuk mengenai PMKP
pelaksanaan diklat oleh petugas yang
PMKP dikirim pelatihan di
Terlaksananya Murnajati / Dinkes,
diklat PMKP Permintaan ke
Dinkes untuk
pelaksanaan diklat
PMKP

6. Peningkatan Identifikasi resiko Tersusun-nya Pertemuan

Mutu Pelayanan pelayanan resiko-resiko pembahasan
Laboratorium laboratorium pelayanan resiko-resiko
laboratorium pelayanan
laboratorium
Hasil analisis dan
tindak lanjut resiko
Analisis dan tindak PDCA
pelayanan
lanjut
laboratorium

Petugas
laboratorium
mengidentifikasi
Pemantauan
pelanggan dengan
Ketepatan Audit tiap 3 bulan
tepat sebelum
Identifikasi sekali
memberi
Pelanggan di
pelayanan serta
Laboratorium
saat penyerahan
hasil

Pengendalian Terkendalinya Meletakkan bahan

bahan berbahaya bahan berbahaya laboratorium sesuai
di laboratorium di laboratorium jenis bahannya dan
 memberi label
Pemantauan Petugas Dilakukan audit
penggunaan APD laboratorium penggunaan APD
di laboratorium memakai APD tiap 3 bulan

Pelaksanaan Melaksanakan
pemantapan mutu Peralatan quality kontrol alat
internal laboratorium laboratorium setiap
hari
Pelaksanaan Mengirimkan
pemantapan mutu Petugas sampel BTA ke
eksternal laboratorium BBLK utk di
kroscek
7. Peningkatan Pertemuan
Mutu Pelayanan Teridentifikasinya pembahasan
Identifikasi resiko
Obat resiko-resiko resiko-resiko
pelayanan obat
pelayanan obat pelayanan obat
Analisis resiko dan Hasil analisis dan PDCA
tindak lanjut tindak lanjut
Petugas Ruang
Farmasi
Pemantauan Mengidentifikasi
Ketepatan pelanggan secara Audit Tiap 3 bulan
identifikasi tepat sebelum
menyerahkan obat

Pemantauan Petugas Ruang Audit tiap 3 bulan

kebersihan Farmasi
penyediaan obat
dan kelembaban
gudang obat

8. Monitoring dan Memilih dan Tersusun indikator Pertemuan

penilaian kinerja menetapkan UKM pembahasan
tiap-tiap UKM indikator mutu indikator mutu UKM
UKM

Melakukan Terkumpulnya Pengumpulan data

pengumpulan data data kinerja ke tim UKM
hasil pencapaian
program

Analisis capaian Hasil analisis PDCA

program capaian program
 Melakukan upaya Laporan PDCA
perbaikan kinerja pelaksanaan
tindak lanjut
Melakukan kaji Laporan PDCA
banding program pelaksanaan kaji
banding

9. Adanya Membuat panduan Tersusunnya Pembuatan daftar

Peraturan sistem administrasi panduan sistem tilik tertib
Karyawan dan manajemen administrasi dan administrasi
kepegawaian manajemen
kepegawaian

Memonitor capaian Seluruh staf UPTD Monitoring kinerja

kinerja pegawai Puskesmas Sambi pegawai

Melaksanakan Seluruh staf UPTD Mencatat dan

pengukuran dan Puskesmas Sambi melaporkan hasil
pelaporan kinerja pegawai
administrasi

Melakukan analisis Seluruh staf UPTD Pembuatan daftar

tertib administrasi Puskesmas Sambi tilik tertib
administrasi
Melakukan tindak Seluruh staf UPTD Form tindak lanjut
lanjut Puskesmas Sambi

10 Ketepatan Membuat buku Seluruh staf UPTD Adanya buku bantu

pengiriman bantu Puskesmas Sambi pengumpulan
laporan ke Dinas pengumpulan laporan
Kesehatan laporan dari
Kabupaten tepat masing-masing
waktu program dan unit
layanan

11 Inventarisasi Melakukan Tersusunnya Adanya daftar

barang inventarisasi daftar inventarisasi inventarisasi
Puskesmas disesuaikan barang sesuai barang sesuai
dengan ASPAK ASPAK ASPAK

Melakukan labeling Seluruh barang Penomoran barang

nomor barang terdapat label sesuai daftar
pada masing- nomor inventaris barang
masing barang

Membuat kartu Adanya kartu Adanya kartu

 inventarisasi inventarisasi inventarisasi
barang di masing- barang di masing- barang di masing-
masing ruangan masing ruangan masing ruangan

12 Monitoring Membuat jadwal Tersusunnya Monitoring

perawatan monitoring jadwal monitoring perawatan sarana
sarana dan perawatan sarana perawatan sarana dan prasarana
prasarana dan prasarana dan prasarana sesuai jadwal

Melaksanakan Alat kesehatan Kalibrasi dilakukan

kalibrasi pada terkalibrasi setiap setahun
alkes secara sekali
berkala

13 Ketepatan Pencatatan surat Surat masuk Adanya buku

pengelolaan masuk ke dalam teregistrasi register surat
surat masuk register surat masuk
masuk

Membuat kartu Surat masuk Adanya kartu

kendali surat terkelola dengan kendali surat
masuk baik masuk

Membuat kartu Untuk Adanya disposisi

disposisi surat menindaklanjuti isi surat masuk
masuk surat

14 Kedisiplinan Membuat Seluruh pegawai Adanya daftar hadir

Pegawai kesepakatan jam UPTD Sambi dan daftar apel
FP dan jam apel pegawai
Monitoring Seluruh pegawai PDCA
pelaksanaan apel UPTD Sambi

15 Penyetoran hasil Penghitungan Penyetoran sesuai Adanya buku

pendapatan pendapatan setiap dengan jumlah penerimaan
hari pendapatan (kasir) pendapatan
Pengecekan hasil Adanya kesesuian Adanya buku bantu
pendapatan unit hasil pendapatan pengecekan
kasir dengan unit pendapatan
pendaftaran

16. Audit Internal Perencanaan audit Tersusunnya Pertemuan

internal perencanaan membahas
pedoman audit rencana audit
internal internal
 Membuat pedoman Tersusunnya Pertemuan
audit pedoman audit membahas
internal pedoman audit
internal
Pelaksanaan audit Semua layanan di Telaah dokumen
internal UPTD Puskesmas dan observasi,
Sambi Meminta
penjelasan dan
peragaan
pelaksanaan
kegiatan kepada
auditee,
Membandingkan
kenyataan dengan
standar/kriteria dan
meminta bukti atas
suatu kegiatan,
Melakukan
pemeriksaan
secara fisik
terhadap fasilitas
dan cross-check,
Mengakses catatan
yang disimpan
auditee dan
mewawancarai
auditee,
Menyampaikan
angket survei dan
menganalisa data

Monitoring dan Hasil Monitoring PDCA

evaluasi perbaikan dan evaluasi hasil
hasil audit audit

Pelaporan hasil Laporan hasil audit PDCA

audit internal

17 Survei dan Perencanaan Tersusunnya Pertemuan

manajemen program perencanaan membahas
komplain kegiatan survei rencana survei dan
dan penanganan penanganan
keluhan keluhan

Membuat panduan Tersusunnya Pertemuan

 survei dan pedoman survei membahas
penanganan dan penangann pedoman survei
keluhan keluhan dan penanganan
keluhan

Pelaksanaan Masyarakat dan Wawancara

kegiatan survei pelanggan UPTD masyarakat/pelang
dan penanganan Puskesmas Sambi gan, mengentry
dan merekap hasil
keluhan
survei
Analisis hasil Hasil analisis PDCA
survei dan survei dan
penanganan penanganan
keluhan keluhan

Pelaksanaan Laporan PDCA

tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut

Pelaporan hasil Laporan hasil PDCA

survei dan tindak survei dan
lanjut penanganan
keluhan

I. JADWAL KEGIATAN

2019
NO KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1. Sosialisasi tentang mutu X
pelayanan kesehatan

2. Sosialisasi tentang X
program keselamatan
pelanggan

3. Penyusunan tim mutu X

4. Penggalangan komitmen X
peningkatan mutu dan
kinerja

5. Penggalangan komitmen X
peningkatan mutu
 berbasis masyarakat

6. Memilih dan menetapkan X

indikator mutu pelayanan
klinis dan sasaran
Keselamatan Pelanggan

7. Menyusun panduan X
penilaian kinerja
pelayanan klinis

8. Mencatat data melalui X X X X X X X X X X

sensus harian

9. Melaksanakan penilaian X X X X X X X X X X
kinerja pelayanan klinis

10 Melakukan analisis X X X X X X X X X X
kinerja pelayanan klinis

11 Melaksanakan tindak X X X X X X X X X X
lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis

12 Membentuk tim audit X

klinis
13 Membuat panduan, X
instrumen, KAK, SOP
pelaksanaan audit klinis
14 Pelaksanaan audit klinis X X

15 Melaksanakan tindak X X
lanjut hasil audit klinis
16 Membuat panduan X
sistem pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan pelanggan
(IKP)

17 Memonitor capaian X X X X X X X X X X
sasaran keselamatan
 pelanggan

18 Melaksanakan X X X X X X X X X X
pencatatan dan
pelaporan sentinel, KTD,
KTC dan KNC

19 Melakukanan analisis X X X X X X X X X X
kejadian KTD dan KNC

20 Melakukan tindak lanjut X X X X X X X X X X

21 Melaksanakan X
identifikasi risiko
pelayanan obat,
laboratorium

22 Melakukan analisis risiko X

pelayanan obat,
laboratorium dan
Pelayanan pendaftaran

23 Menyusun rencana X
tindak lanjut

24 Melaksanakan tindak X
lanjut

25 Menyusun rencana diklat X

PMKP

26 Melaksanakan diklat X
PMKP :

Pelatihan PPGD untuk

staf puskesmas

27 Pelatihan PPGD untuk X

medis dan paramedis

28 Pelatihan APAR untuk X

staf, medis, dan
paramedis

29 Pelatihan hand hygiene X

 untuk staf medis dan
paramedis

30 Pelatihan kefarmasian X
untuk paramedis

31 Penetapan area prioritas X

32 Pembentukan tim FMEA X

33 Pelaksanaan FMEA area X

prioritas

34 Pemantauan ketepatan X X X X X X X X X X
identifikasi pelanggan di
lab

35 Pengendalian bahan X X X X X X X X X X
berbahaya dan beracun
di lab

36 Pemantauan X X X X X X X X X X
penggunaan APD di
laboratorium

37 Pelaksanaan X X X X X X X X X X
pemantapan mutu
internal

38 Pelaksanaan X X X
pemantapan mutu
eksternal

39 Pemantauan ketepatan X X X X X X X X X X
identifikasi obat

40 Pemantauan kebersihan X X X X X X X X X X
penyediaan obat dan
kelembaban gudang

41 Memilih dan menetapkan X

indikator mutu UKM

42 Memonitor capaian X X X X
 kinerja program UKM

43 Analisa capaian program X X X X X X X X X X

UKM

44 Melakukan upaya X X X X X X X X X X
perbaikan kinerja

45 Melakukan kaji banding X X

program

46 Memilih dan menetapkan X

indikator mutu
administrasi manajemen

47 Membuat panduan X
sistem administrasi dan
manajemen
kepegawaian

48 Memonitor capaian X X X X X X X X X X
kinerja pegawai

49 Melaksanakan X X X X X X X X X X
pengukuran dan
pelaporan administrasi

50 Melakukan analisis tertib X X X X X X X X X X

administrasi

51 Melakukan tindak lanjut X X X X X X X X X X

52 Menyusun rencana diklat X

kepegawaian

53 Melaksanakan diklat X X X X X X X X X X X
kepegawaian

54 Membuat buku bantu X

pengumpulan laporan
dari masing-masing
program dan unit
layanan

55 Melakukan inventarisasi X X X X X X X X X X X
 disesuaikan dengan
ASPAK

56 Melakukan labeling X X X X
nomor barang pada
masing-masing barang

57 Membuat kartu X X X X X X X X X X X
inventarisasi barang di
masing-masing ruangan

58 Membuat jadwal X X X X X X X X X X
monitoring perawatan
sarana dan prasarana

59 Melaksanakan kalibrasi X
pada alkes secara
berkala

60 Pencatatan surat masuk X X X X X X X X X X X X

ke dalam register surat
masuk

61 Membuat kartu kendali X X X X X X X X X X X X

surat masuk

62 Membuat kartu disposisi X X X X X X X X X X X X

surat masuk

63 Membuat kesepakatan X
jam FP dan jam apel
64 Monitoring pelaksanaan X X X X X X X X X X X
apel
65 Penghitungan X X X X X X X X X X X X
pendapatan setiap hari
66 Pengecekan hasil X X X X X X X X X X X X
pendapatan unit kasir
dengan unit pendaftaran

67 Perencanaan audit X
internal

68 Membuat pedoman audit X

69 Pelaksanaan audit X X
 internal

70 Monitoring dan evaluasi X X

hasil audit internal

71 Laporan hasil audit X X

72 Perencanaan program X
mutu admen

73 Pelaksanaan RTM X X

74 Membuat panduan X
survei dan penanganan
keluhan

75 Pelaksanaan kegiatan X
survei (SMD)

76 Pelaksanaan Kegiatan X
survei (IKM)

77 Pelaksanaan kegiatan X X X X X X X X X X X
penanganan keluhan

78 Analisis hasil survei dan X X X X X X X X X X X

penanganan keluhan

79 Pelaksanaan tindak X X X X X X X X X X X
lanjut
 II. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

III. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Dilakukan pelaporan hasil monitoring penilaian kinerja tiap 3 (tiga) bulan oleh Ketua Tim
kepada Ketua Tim Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas serta menentukan
rencana tindak lanjut
2. Dilakukan pelaporan hasil pemantauan pelaksanaan tindak lanjut sesuai kesepakatan
kepada Ketua Tim Mutu
3. Monitoring sasaran keselamatan pasien didapatkan dari hasil pelaporan KTD, KNC, KTC
dan KPC dari ruangan yang terkait.
4. Analisa dan rencana tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan klinis dan monitoring
sasaran keselamatan pasien dilakukan tiap enam bulan oleh Tim Mutu Puskesmas
bersama penanggung-jawab mutu (admen, UKM dan UKP) dan penanggung-jawab
manajemen risiko dan keselamatan pasien didalam Pertemuan Tinjauan Manajemen
puskesmas.

Mengetahui, Kediri, 6 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sambi Ketua Mutu UPTD Puskesmas
Sambi

Dr. Azis Samsurizal Imron Rosadi, SE

NIP.19731115 200501 1 009 NIP.19711023 199703 1 006

17