Jakarta, 1 April 2019

Nomor : 01483/A42100/2019-S0

Perihal : Jaminan Pelayanan Kesehatan

Yang terhormat,

Direktur RS/KLINIK KLINIK PMC KENTEN

Up. Bagian Administrasi Rawat Jalan

Sehubungan masih dalam proses pencetakan Kartu Peserta pada peserta Managed care PERTAMEDIKA,
bersama ini kami harapkan bantuan Saudara agar dapat memberikan fasilitas pengobatan/perawatan di
Rumah Sakit kepada :

Nama Pasien : GEMA ERWIN

Nama Penanggung : GEMA ERWIN
Eselon : PT. BUKIT ASAM
Nomor Pekerja : 29723
Hak kelas Rawat Inap : Rp 2

Surat jaminan ini berlaku sampai 30 April 2019.

Mohon agar dapat diberi pelayanan secara berjenjang dimulai dari PPK I (Poli Umum/Poli Gigi Umum). Bila
dirujuk ke spesialis harus menggunakan surat rujukan dari PPK I, kecuali spesialis Anak (untuk usia 0-12
tahun) dan Spesialis Kandungan (kasus kehamilan), Poli Mata, Poli gigi Umum dapat tanpa menggunakan
rujukan.
Mohon konfirmasi bila terdapat tindakan medis diatas Rp 1.000.000,
(Contact Person yang dapat dihubungi adalah Customer Service MANAGED CARE di Nomor
0851016511011/081280111011/081386811011/085714441011/085811551011/085101582611) Semua
biaya yang timbul sehubungan dengan hal tersebut diatas menjadi beban biaya MANAGED CARE
Pertamedika.
Penagihan dibuat dengan melampirkan Surat Jaminan ini, Kwitansi bermaterai dan berkas rawat jalan
beserta diagnosanya yang ditandatangani oleh pasien, ditujukan kepada :

MANAGED CARE PERTAMEDIKA

d/a RSPP Gedung H Lantai 3
Jl. Kyai Maja No. 43
Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

Demikian, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

PT. Pertamina Bina Medika

Manajer Managed Care

Dr. Ramadhi Teguh Basuki, SpFK

PT PERTAMINA BINA MEDIKA

RSPP Gedung H Lantai 6
Jl. Kyai Maja No. 43, Kebayoran Baru
Jakarta Selatan – 12120
P : +62-21 7219001
F : +62-21 7247006
www.pertamedika-ihc.co.id