ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J DENGAN GANGGUAN RASA

NYAMAN: NYERIDI RUANG LAVENDER BAWAH PRIA
RSUD KARDINAH TEGAL

DISUSUN OLEH :
1. SARA RISMAWATI
2. SLAMET
3. SOFYANUL AFFAN
4. SUPARJO
5. TIVA NURFALAH

PROGAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.J DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN: NYERIDI RUANG LAVENDER BAWAH PRIA
RSUD KARDINAH TEGAL

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
No. RM : 848360
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD
Alamat : Pekauman Kulon Rt 03/Rw 03
Kec.Dukuhturi, Kab. Tegal
Tanggal MRS : 20 Oktober 2016
Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2016
Diagnosa Medis : Combustio grade IIb
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. N
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Pekauman Kulon Rt 03/Rw 03
Kec.Dukuhturi, Kab. Tegal
Hubungan dengan pasien : Istri
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan merasa sering haus dan nyeri
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan 1 minggu terakhir ini badannya lemes, batuk
sudah 4 bulan dan demam juga naik turun selama kurang lebih 4 bulan.
Batuknya berdahak warna hijau. Pasien mengalami penurunan BB, BB
nya saat ini 40 kg. Sudah 3 hari pasien sesak ketika batuk dan tidak bisa
makan karena sulit menelan. Kemudian pasien berobat ke Puskesmas
tetapi tidak ada perubahan. Hari berikutnya pasien berobat ke dokter
tetapi tetap tidak ada perubahan. Kemudian tanggal 24 Oktober 2016
pasien dibawa ke RSUD Kardinah, sampai IGD jam 16.20. Di IGD
pasien di periksa tanda- tanda vitalnya, TD: 110/70 mmHg, N: 82
x/menit, RR: 26 x/menit, S: 38,2 C. Kemudian di IGD pasien di infus
RL pada tangan kirinya. Setelah diobservasi selama beberapa menit di
IGD pasien dipindah ke bangsal Rosella jam 17.30. Kemudian pada
tanggal 25 Oktober 2016 jam 14.15 pasien dilakukan pengkajian
keadaan umum pasien lemah dan pucat.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit lainnya, selain batuk
yang tidak sembuh-sembuh selama 4 bulan terakhir ini.
D. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan :
Keluarga pasien tidak pernah mengalami kejadian yang dialami oleh
pasien, dan tidak ada riwayat penyakit keturunan.

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37,7 C
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
B. Kesadaran : Compos mentis
C. GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
D. Keadaan Umum : lemah
1. Status gizi
BB : 60 kg.
TB : 175 cm.
2. Sikap : menahan nyeri
3. Personal hygine : Bersih
4. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik
E. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
a. Bentuk : Mesochepale
b. Lesi/ luka : tidak ada
2. Rambut
a. Warna : hitam
b. Kelainan : tidak ada
3. Mata
a. Penglihatan : normal
b. Sklera : An ikterik
c. Konjungtiva : An anemis
d. Pupil : Isokor
e. Kelainan : tidak ada
4. Hidung
a. Penghidu : Baik
b. Sekret/ darah/ polip : Tidak ada
c. Tarikan cuping hidung : Tidak ada
5. Telinga
a. Pendengaran : Baik
b. Sekret/cairan/darah : Tidak
c. Warna :-
6. Mulut dan gigi
a. Bibir : Kering
b. Mulut dan tenggorokan : Tidak ada luka
c. Gigi : Tidak ada karies
7. Leher
a. Pembesaran tyroid : Tidak ada
b. Lesi : Tidak ada
c. Nadi karotis : Teraba
d. Pembesaran limfoid : Tidak ada
e. Peningkatan JVP : Tidak ada
8. Thorax
a. Jantung
1) HR : 84x/menit, kuat, teratur
2) Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
3) Palpasi : Punctum maximum tidak teraba
4) Perkusi : Bunyi redup daerah jantung
5) Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 dalam batas
normal (S2>S1), tidak ada murmur ,tidak ada gallop
b. Paru
1) Irama napas : Teratur
2) Kualitas : Normal
3) Suara nafas : Vesikuler
4) Sumbatan jalan nafas: Tidak ada
5) Retaksi dada : Tidak ada
6) Inspeksi : Dada simetris dan tidak ada luka
7) Palpasi : Perkembangan dada simetris
8) Perkusi : Bunyi sonor di semua lapang paru
 9) Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler di semua
lapang paru
9. Abdomen
a. Peristaltik usus : Ada 15x/menit
b. Kembung : Tidak ada
c. Nyeri tekan : Tidak ada
d. Ascites : Tidak ada
e. Inspeksi : Tidak ada lesi, jejas
f. Auskultasi : Peristaltik usus 15x/menit
g. Perkusi : Bunyi timpani pada daerah perut
h. Palpasi : Perut supel dan teraba normal
10. Genitalia
a. Fimosis : Tidak ada
b. Alat bantu : Tidak ada
c. Kelainan : Tidak ada
11. Kulit
a. Turgor : >1 detik
b. Laserasi : Tidak ada
c. Warna kulit : Sawo matang
12. Ekstermitas
a. Kekuatan otot : 4 4
Terpasang infus 4 4
b. ROM : Penuh
c. Hemiplegi/ parese : Tidak
d. Akral : Hangat
e. Capillary refill time : <3detik
f. Edema : Tidak ada
F. Pola Henderson (sebelum dan selama sakit)
Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit
1. Bernafas Pasien Pasien bernapas
mengatakan tidak normal tanpa alat
ada gangguan bantu oksigen.
bernapas.
2. Nutrisi Pasien Pasien mengatakan
mengatakan nafsu selera makan
makan baik. menurun, mau
makan tetapi
sedikit hanya 2-3
sendok.
3. Eliminasi Pasien Pasien mengatakan
mengatakan BAB BAB dan BAK
dan BAK selalu tidak ada
lancar setiap hari. gangguan.
4. Bergerak dan Pasien Pasien mengatakan
menjaga posisi mengatakan pasien belum bisa
yang diinginkan pasien bergerak, beraktivitas
berjalan dengan normal, masih
normal, dan berbaring ditempat
beraktifitas tidur dengan posisi
sehari- hari tengkurap dan
dengan normal. duduk ditempat
tidur.
5. Tidur dan istirahat Keluarga pasien Pasien mengatakan
mengatakan tidur tidurnya kurang
dan istirahat nyenyak karena
normal sekitar 6-8 nyeri dan tidurnya
jam/ hari. tengkurap. Pasien
 kurang puas
tidurnya karena
sering terbangun
pada malam hari.
Tidur sekitar 2-3
jam.
6. Memilih pakaian Pasien Pasien mengatakan
yang sesuai mengatakan tidak menggunakan
,pasien mengganti pakaian karena
pakaiannya ketika lukanya tersentuh
kotor, satu hari pakaian dan sakit
ganti 2 kali. jika menggunakan
pakaian
7. Menjaga suhu Pasien Pasien mengatakan
tubuh tetap dalam mengatakan saat ketika pasien
batas normal dingin pasien dingin memakai
dengan memakai pakaian selimut.
menyesuaikan tebal.
pakaian dan
mengubah
lingkungan
8. Menjaga tubuh Pasien Pasien mengatakan
tetap bersih dan mengatakan belum mandi.
terawat dengan pasien biasanya
baik dan mandi 2 kali
melindungi dalam 1 hari dan
integument mencuci rambut
ketika kotor.
9. Menghindar dari Keluarga pasien Pasien mengatakan
bahaya dan mengatakan saat ini hanya
 lingkungan yang menaruh benda duduk dan
bisa melukai dan bahan yang berbaring di tempat
tajam dan mudah tidur dengan posisi
terbakar di tempat tengkurap karena
yang aman yaitu belum bisa
lemari beraktivitas
10. Komunikasi Keluarga pasien Pasien mengatakan
mengatakan jika komunikasi dengan
ada masalah keluarga tetap
langsung lancar walau sakit
dibicarakan
dengan keluarga
kecil.
11. Beribadah Keluarga pasien Pasien mengatakan
mengatakan selalu berdoa dan
sebelum sakit menjalankan sholat
pasien tekun di tempat tidur
beribadah
12. Bekerja Pasien Pasien mengatakan
mengatakan tidak bisa bekerja
setiap hari pasien karena sakit.
bekerja sebagai
pedagang
13. Bermain atau Keluarga pasien Keluarga pasien
terlibat dalam mengatakan mengatakan selama
beragam bentuk biasanya pasien sakit belum bisa
rekreasi bermain dengan bermain dengan
anaknya anaknya.
14. Belajar Keluarga pasien Keluarga pasien
mengatakan mengatakan selama
 biasanya pasien sakit pasien hanya
melihat berita tengkurap dan
untuk menambah duduk, tidak
informasi melihat berita/
menonton TV.

G. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 20 Oktober 2016
Jam : 16:57
Pemeriksaan Hasil Satuan Rentang
normal
HEMATOLOGI

CBC+DIF+LED
CBC
Hemoglobin 14,8 g/dL 11.2 - 15.7
Leukosit 10,5 10^3/uL 4.4 - 11.3
Hematokrit L 41,6 % 42 – 52
Trombosit 156 10^3/uL 150 – 521
Eritrosit 5,2 10^6/uL 4.1 – 5.1
RDW 13,5 % 11.5 – 14.5
MCV 81,4 U 80 – 96
MCH 28,7 Pcg 28 – 33
MCHC 35,3 g/dL 33 – 36
Diff
Netrofil 63,6 % 50 – 70
Limfosit 27,3 % 25 – 40
Monosit 7,1 % 2–8
Eosinofil 2 % 2–4
Basofil 0,3 % 0–1
Laju Endap Darah
LED 1 jam 6 mm/jam 0 – 20
LED 2 jam 11 mm/jam 0 – 35

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 116 mg/dL 70 – 140
SGOT 15,5 U/L 13-35
SGPT 15,0 U/L 7-35
Ureum 21 mg/dL 12.0 – 42.0
Creatinine L 0,85 mg/dL 0.6 – 1.1
 SERO IMUNOLOGI

TEST HIV 3
HIV (Rapid Test) SD Non reaktif Non reaktif

HBsAg Positif Negatif

b. Program terapi
No TerapiWaktu Cara Indikasi
pemberian pemberian
1. Ranitidin 25 2x1 Injeksi IV Terapi jangka
mg/ml pendek dan
untuk
pemeliharaan
untuk asam
lambung, tukak
lambung.
2. Ketorolax 30 3x1 Injeksi IV
mg/dl
3. Dexametason 3x1 Injeksi IV Anti inflamasi,
0,5 mg pengobatan
rematik
arthritis,
penyakit
inflamasi
4. Cefaperazone 3x1 Injeksi IV Untuk
pengobatan
infeksi
c. Terapi Cairan
Cairan RL : Futrolit = 2 : 1

B. ANALISIS DATA
Tgl/ jam Data fokus Masalah Etiologi
DS: Nyeri akut Agen injury
- Pasien mengatakan nyeri (000132) fisik: luka
dan panas pada bagian yang bakar
 tersiram kuah bakso
(punggung)
- Pasien mengatakan keluar
keringat dingin
- O: Nyeri sejak tersiram
kuah bakso
- P: Nyeri karena tersiram
kuah bakso
- Q: Nyeri seperti terbakar
- R: Nyeri dibagian punggung
- S: Skala nyeri 8
- T:Nyerinya terus menerus
- U:Pasien tidak mengetahui
tentang teknik manajemen
nyeri
- V: Pasien ingin cepat
sembuh dan nyerinya
berkurang
DO:
- Pasien tampak menahan
nyeri luka bakar yang ada di
punggung
- TD: 110/70 mmHg
- S: 37,7 C
- N: 84 x/menit
- RR : 22x/menit
DS: Kekurangan Kegagalan
- Pasien mengatakan sering Volume cairan mekanisme
merasa haus (00027) regulasi
- Pasien mengatakan lemas
DO:
 - TD: 110/70 mmHg
- S: 37,7 C
- N: 84 x/menit
- RR : 22x/menit
- Hematokrit 41,9
- membran mukosa tampak
kering
- K L2,90
- Cl H107,9
DS: Gangguan Nyeri
- Pasien mengatakan tidurnya Pola Tidur
kurang nyenyak karena (00198)
nyeri dan tidurnya
tengkurap
- Pasien mengatakan kurang
puas tidurnya karena sering
terbangun pada malam hari.
Tidur sekitar 2-3 jam.
DO:
- Keadaan umum pasien
lemah
- TD: 110/70mmHg

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik: luka bakar ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri dan panas pada bagian yang tersiram kuah
bakso (punggung), pasien mengatakan keluar keringat dingin, pasien
 tampak menahan nyeri luka bakar yang ada di punggung, TD: 110/70
mmHg, S: 37,7 C, N: 84 x/menit, RR : 22x/menit
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
regulasi ditandai dengan pasien sering merasa haus, lemas, TD: 110/70
mmHg, S: 37,7 C, N: 84 x/menit, RR : 22x/menit, Hematokrit 41,9,
membran mukosa tampak kering, K L2,90, Cl H107,9
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien
mengatakan tidurnya kurang nyenyak karena nyeri dan tidurnya tengkurap,
kurang puas tidurnya karena sering terbangun pada malam hari, tidur sekitar
2-3 jam, keadaan umum pasien lemah, TD: 110/70mmHg

D. PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik: luka bakar ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri dan panas pada bagian yang tersiram kuah
bakso (punggung), pasien mengatakan keluar keringat dingin, pasien
tampak menahan nyeri luka bakar yang ada di punggung, TD: 110/70
mmHg, S: 37,7 C, N: 84 x/menit, RR : 22x/menit
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
regulasi ditandai dengan pasien sering merasa haus, lemas, TD: 110/70
mmHg, S: 37,7 C, N: 84 x/menit, RR : 22x/menit, Hematokrit 41,9,
membran mukosa tampak kering, K L2,90, Cl H107,9
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien
mengatakan tidurnya kurang nyenyak karena nyeri dan tidurnya tengkurap,
kurang puas tidurnya karena sering terbangun pada malam hari, tidur sekitar
2-3 jam, keadaan umum pasien lemah, TD: 110/70mmHg

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, (1400)
dengan agen nyeri pasien berkurang dengan 1. Lakukan
injury fisik: luka kriteria hasil : pengkajian nyeri
bakar Kontrol Nyeri (1605) komperhensif yang
Indikator IR ER meliputi lokasi,
Menggunakan 4 2 karakteristik,
tindakan durasi, kualitas,
pengurangan nyeri intensitas dan
tanpa analgesik faktor pencetus.
Menggunakan 4 2 2. Observasi adanya
analgesik yang petunjuk
direkomendasikan nonverbal
Melaporkan nyeri 4 2 mengenai
yang terkontrol ketidaknyamanan
Tingkat nyeri 2102 3. Ajarkan prinsip-
Indikator IR ER prinsip manajemen

Ekspresi nyeri pada 4 2 nyeri seperti napas

wajah dalam, distraksi,

Keterangan: genggam tangan

1. Tidak pernah menunjukkan Pemberian Analgesik

2. Jarang menunjukkan (2210)

3. Kadang-kadang menunjukkan 1. Kolaborasikan

4. Sering menunjukkan dengan dokter

5. Secara konsisten menunjukkan pemberian obat

2. Kekurangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan

volume cairan keperawatan selama 3x24 jam, 4120
berhubungan keseimbangan volume cairan 1. Monitor status
dengan terpenuhi dengan kriteria hasil : hidrasi (membran
kegagalan Keseimbangan Cairan 0601 mukosa lembab,
 mekanisme Indikator IR ER denyut nadi
regulasi Hematokrit 2 5 adekuat dan
Tekanan Darah 2 5 tekanan darah
Turgor kulit 2 5 normal)
Kehausan 2 5 2. Monitor tanda-
Keterangan: tanda vital dan
1. Sangat terganggu hasil laboratorium
2. Banyak terganggu 3. Dorong pasien
3. Cukup terganggu untuk
4. Sedikit terganggu mengkonsumsi air
5. Tidak terganggu minum yang
banyak
4. Berikan penkes
tentang pemberian
makanan yang
baik
5. Kolaborasi dalam
pemberian terapi
cairan
3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Peningkatan tidur
tidur keperawatan selama 3x24 jam, (1850)
berhubungan gangguan pola tidur dapat teratasi 1. Monitor pola tidur
nyeri dengan kriteria hasil : pasien dan jumlah
Tidur (0004) jam tidur
Indikator IR ER 2. Sesuaikan
Perasaan segar 3 5 lingkungan untuk
setelah tidur meningkatkan
Tidur tidak terputus 3 5 tidur
Tidak kesulitan 3 5 3. Jelaskan
memulai tidur pentingkan tidur
 Tidak ada nyeri 2 4 yang cukup selama
Keterangan: sakit
1. Sangat terganggu 4. Sesuaikan jadwal
2. Banyak terganggu pemberian obat
3. Cukup terganggu untuk mendukung
4. Sedikit terganggu tidur.
5. Tidak terganggu

F. IMPLEMENTASI
Implementasi hari pertama

Tanggal/jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

dx
1 Melakukan S: Pasien mengatakan nyeri pada
pengkajian nyeri bagian yang tersiram kuah bakso,
komperhensif nyerinya terus menerus, dan
yang meliputi seperti terbakar, skala 8
lokasi, O:Pasien tampak menahan nyeri
karakteristik,
durasi, kualitas,
intensitas dan
faktor pencetus.

Mengobservasi S: -
adanya petunjuk O: Ekspresi wajah pasien
nonverbal menahan nyeri
 mengenai
ketidaknyamanan
S: Pasien mengatakan paham dan
Mengajarkan akan mempraktikkan ketika nyeri
prinsip- prinsip O: Pasien memejamkan mata dan
manajemen nyeri melakukan relaksasi napas dalam
seperti
memejamkan
mata dan napas
dalam
S: Pasien mengatakan bersedia
Melakukan dilakukan suntik obat
kolaborasikan O: Pasien diinjeksi obat Ketorolax
dengan dokter 30mg 2 ampul drip
pemberian obat
2 Memonitor status S:Pasien mengatakan haus
hidrasi (membran O:Bibir pasien tampak kering
mukosa lembab,
denyut nadi
adekuat dan
tekanan darah
normal)

Memonitor
tanda-tanda vital S:-
dan hasil O:TD:110/70mmHg,N:84x/menit,
laboratorium RR: 22x/menit, S: 37,7, K L2,90
Cl H107,9
Menganjurkan
pasien untuk S:Pasien mengatakan merasa haus
mengkonsumsi
 air minum yang O: Pasien tampak sedang
banyak meminum air

Memberikan
penkes tentang
pemberian S:Keluarga pasien dan pasien
makanan yang mengatakan paham tentang gizi
baik yang baik
O: Keluarga pasien dan pasien
tampak memperhatikan saat
Melakukan diberikan penkes
kolaborasi dalam
pemberian terapi S:-
cairan O: Pasien dipasang Infus RL dan
diberi terapi IV
(Ranitidin,ketorolax,
dexamethason,cefoperazone)
3 Memonitor pola S: Pasien mengatakan tidurnya
tidur pasien dan tidak nyenyak, sering terbangun,
jumlah jam tidur hanya tidur 2-3 jam
O: Pasien tampak lemas

Menyesuaikan S: Pasien mengatakan ruangannya

lingkungan untuk ramai dan brisik banyak orang
meningkatkan sehingga sulit tidur
tidur O: Pasien tampak membuka mata

Menjelaskan S: Pasien mengatakan paham

pentingkan tidur dengan pentingnya tidur cukup
yang cukup untuk penyakitnya, tetapi sulit
selama sakit tidur
 O: Pasien mencoba memejamkan
mata

Menyesuaikan S: -
jadwal O: Obat diberikan jam 08.00 dan
pemberian obat 20.00
untuk
mendukung tidur.

G. EVALUASI
Evaluasi hari pertama

Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf

Jam
08.00 1 S:Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang
tersiram kuah bakso, nyerinya terus menerus, dan
seperti terbakar, skala 8
O: Pasien tampak menahan nyeri
A: Masalah belum teratasi
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator IR ER
Menggunakan tindakan 4 2
pengurangan nyeri tanpa
analgesik
Menggunakan analgesik yang 4 2
direkomendasikan
Melaporkan nyeri yang terkontrol 4 2
 Tingkat nyeri 2102
Indikator IR ER
Ekspresi nyeri pada 4 2
wajah
P: Lanjutkan Intervensi
Managemen nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
intensitas dan faktor pencetus.
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
Pemberian Analgesik (2210)
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat
08.00 2 S: Pasien mengatakan merasa haus
O: Bibir pasien tampak kering,
TD:110/70mmHg, N: 84x/menit, RR: 22x/menit,
S: 37,7, K L2,90, Cl H107,9
A: Masalah belum teratasi
Keseimbangan Cairan 0601
Indikator IR ER
Hematokrit 2 5
Tekanan Darah 2 5
Turgor kulit 2 5
Kehausan 2 5
P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen Cairan 4120
- Monitor status hidrasi (membran mukosa
lembab, denyut nadi adekuat dan tekanan
darah normal)
 - Monitor tanda-tanda vital dan hasil
laboratorium
- Dorong pasien untuk mengkonsumsi air
minum yang banyak
- Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan
08.00 3 S:Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak,
sering terbangun, hanya tidur 2-3 jam
O: Pasien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
Tidur (0004)
Indikator IR ER
Perasaan segar setelah tidur 3 5
Tidur tidak terputus 3 5
Tidak kesulitan memulai tidur 3 5
Tidak ada nyeri 2 4
P: Lanjutkan Intervensi
Peningkatan tidur (1850)
- Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam
tidur
- Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan
tidur
- Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk
mendukung tidur.
Implementasi Hari kedua

Tanggal/jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

dx
1 Melakukan S: Pasien mengatakan nyeri pada
pengkajian nyeri bagian yang tersiram kuah bakso,
komperhensif nyerinya terus menerus, dan
yang meliputi seperti terbakar, skala 8
 lokasi, O:Pasien tampak menahan nyeri
karakteristik,
durasi, kualitas,
intensitas dan
faktor pencetus.

Mengobservasi S: -
adanya petunjuk O: Ekspresi wajah pasien
nonverbal menahan nyeri
mengenai
ketidaknyamanan

Mengajarkan S: Pasien mengatakan paham dan

prinsip- prinsip akan mempraktikkan ketika nyeri
manajemen nyeri O: Pasien memejamkan mata dan
seperti melakukan relaksasi napas dalam
memejamkan
mata dan napas
dalam

Melakukan S: Pasien mengatakan bersedia

kolaborasikan dilakukan suntik obat
dengan dokter O: Pasien diinjeksi obat Ketorolax
pemberian obat 30mg 2 ampul drip
2 Memonitor status S:Pasien mengatakan haus
hidrasi (membran O:Bibir pasien tampak kering
mukosa lembab,
denyut nadi
adekuat dan
tekanan darah
normal)
 Memonitor
tanda-tanda vital S:-
dan hasil O:TD:110/70mmHg,N:84x/menit,
laboratorium RR: 22x/menit, S: 37,7, K L2,90
Cl H107,9
Menganjurkan
pasien untuk S:Pasien mengatakan merasa haus
mengkonsumsi O: Pasien tampak sedang
air minum yang meminum air
banyak

Memberikan
penkes tentang S:Keluarga pasien dan pasien
pemberian mengatakan paham tentang gizi
makanan yang yang baik
baik O: Keluarga pasien dan pasien
tampak memperhatikan saat
diberikan penkes
Melakukan
kolaborasi dalam S:-
pemberian terapi O: Pasien dipasang Infus RL dan
cairan diberi terapi IV
(Ranitidin,ketorolax,
dexamethason,cefoperazone)
3 Memonitor pola S: Pasien mengatakan tidurnya
tidur pasien dan tidak nyenyak, sering terbangun,
jumlah jam tidur hanya tidur 2-3 jam
O: Pasien tampak lemas
 Menyesuaikan S: Pasien mengatakan ruangannya
lingkungan untuk ramai dan brisik banyak orang
meningkatkan sehingga sulit tidur
tidur O: Pasien tampak membuka mata

Menjelaskan S: Pasien mengatakan paham

pentingkan tidur dengan pentingnya tidur cukup
yang cukup untuk penyakitnya, tetapi sulit
selama sakit tidur
O: Pasien mencoba memejamkan
mata

Menyesuaikan S: -
jadwal O: Obat diberikan jam 08.00 dan
pemberian obat 20.00
untuk
mendukung tidur.
Evaluasi hari kedua

Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf

Jam
08.00 1 S:Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang
tersiram kuah bakso, nyerinya terus menerus, dan
seperti terbakar, skala 8
O: Pasien tampak menahan nyeri
A: Masalah belum teratasi
Kontrol Nyeri (1605)
Indikator IR ER
Menggunakan tindakan 4 2
pengurangan nyeri tanpa
analgesik
 Menggunakan analgesik yang 4 2
direkomendasikan
Melaporkan nyeri yang terkontrol 4 2
Tingkat nyeri 2102
Indikator IR ER
Ekspresi nyeri pada 4 2
wajah
P: Lanjutkan Intervensi
Managemen nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
intensitas dan faktor pencetus.
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
Pemberian Analgesik (2210)
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat
08.00 2 S: Pasien mengatakan merasa haus
O: Bibir pasien tampak kering,
TD:110/70mmHg, N: 84x/menit, RR: 22x/menit,
S: 37,7, K L2,90, Cl H107,9
A: Masalah belum teratasi
Keseimbangan Cairan 0601
Indikator IR ER
Hematokrit 2 5
Tekanan Darah 2 5
Turgor kulit 2 5
Kehausan 2 5
P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen Cairan 4120
 - Monitor status hidrasi (membran mukosa
lembab, denyut nadi adekuat dan tekanan
darah normal)
- Monitor tanda-tanda vital dan hasil
laboratorium
- Dorong pasien untuk mengkonsumsi air
minum yang banyak
- Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan
08.00 3 S:Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak,
sering terbangun, hanya tidur 2-3 jam
O: Pasien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
Tidur (0004)
Indikator IR ER
Perasaan segar setelah tidur 3 5
Tidur tidak terputus 3 5
Tidak kesulitan memulai tidur 3 5
Tidak ada nyeri 2 4
P: Lanjutkan Intervensi
Peningkatan tidur (1850)
- Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam
tidur
- Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan
tidur
- Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk
mendukung tidur.
Implementasi Hari ketiga

Tanggal/jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

dx
1 Melakukan S: Pasien mengatakan nyeri pada
pengkajian nyeri bagian yang tersiram kuah bakso,
komperhensif nyerinya terus menerus, dan
yang meliputi seperti terbakar, skala 8
lokasi, O:Pasien tampak menahan nyeri
karakteristik,
durasi, kualitas,
intensitas dan
faktor pencetus.

Mengobservasi S: -
adanya petunjuk O: Ekspresi wajah pasien
nonverbal menahan nyeri
mengenai
ketidaknyamanan

Mengajarkan S: Pasien mengatakan paham dan

prinsip- prinsip akan mempraktikkan ketika nyeri
manajemen nyeri O: Pasien memejamkan mata dan
seperti melakukan relaksasi napas dalam
memejamkan
mata dan napas
dalam

Melakukan S: Pasien mengatakan bersedia

kolaborasikan dilakukan suntik obat
dengan dokter O: Pasien diinjeksi obat Ketorolax
pemberian obat 30mg 2 ampul drip
2 Memonitor status S:Pasien mengatakan haus
hidrasi (membran O:Bibir pasien tampak kering
mukosa lembab,
denyut nadi
adekuat dan
tekanan darah
normal)

Memonitor
tanda-tanda vital S:-
dan hasil O:TD:110/70mmHg,N:84x/menit,
laboratorium RR: 22x/menit, S: 37,7, K L2,90
Cl H107,9
Menganjurkan
pasien untuk S:Pasien mengatakan merasa haus
mengkonsumsi O: Pasien tampak sedang
air minum yang meminum air
banyak

Memberikan
penkes tentang S:Keluarga pasien dan pasien
pemberian mengatakan paham tentang gizi
makanan yang yang baik
baik O: Keluarga pasien dan pasien
tampak memperhatikan saat
diberikan penkes
Melakukan
kolaborasi dalam S:-
pemberian terapi O: Pasien dipasang Infus RL dan
cairan diberi terapi IV
(Ranitidin,ketorolax,
dexamethason,cefoperazone)
 3 Memonitor pola S: Pasien mengatakan tidurnya
tidur pasien dan tidak nyenyak, sering terbangun,
jumlah jam tidur hanya tidur 2-3 jam
O: Pasien tampak lemas

Menyesuaikan S: Pasien mengatakan ruangannya

lingkungan untuk ramai dan brisik banyak orang
meningkatkan sehingga sulit tidur
tidur O: Pasien tampak membuka mata

Menjelaskan S: Pasien mengatakan paham

pentingkan tidur dengan pentingnya tidur cukup
yang cukup untuk penyakitnya, tetapi sulit
selama sakit tidur
O: Pasien mencoba memejamkan
mata

Menyesuaikan S: -
jadwal O: Obat diberikan jam 08.00 dan
pemberian obat 20.00
untuk
mendukung tidur.
Evaluasi hari ketiga

Tanggal/ No.dx Evaluasi Paraf

Jam
08.00 1 S:Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang
tersiram kuah bakso, nyerinya terus menerus, dan
seperti terbakar, skala 8
O: Pasien tampak menahan nyeri
A: Masalah belum teratasi
 Kontrol Nyeri (1605)
Indikator IR ER
Menggunakan tindakan 4 2
pengurangan nyeri tanpa
analgesik
Menggunakan analgesik yang 4 2
direkomendasikan
Melaporkan nyeri yang terkontrol 4 2
Tingkat nyeri 2102
Indikator IR ER
Ekspresi nyeri pada 4 2
wajah
P: Lanjutkan Intervensi
Managemen nyeri (1400)
- Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
intensitas dan faktor pencetus.
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
Pemberian Analgesik (2210)
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian obat
08.00 2 S: Pasien mengatakan merasa haus
O: Bibir pasien tampak kering,
TD:110/70mmHg, N: 84x/menit, RR: 22x/menit,
S: 37,7, K L2,90, Cl H107,9
A: Masalah belum teratasi
Keseimbangan Cairan 0601
Indikator IR ER
Hematokrit 2 5
Tekanan Darah 2 5
 Turgor kulit 2 5
Kehausan 2 5
P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen Cairan 4120
- Monitor status hidrasi (membran mukosa
lembab, denyut nadi adekuat dan tekanan
darah normal)
- Monitor tanda-tanda vital dan hasil
laboratorium
- Dorong pasien untuk mengkonsumsi air
minum yang banyak
- Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan
08.00 3 S:Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak,
sering terbangun, hanya tidur 2-3 jam
O: Pasien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
Tidur (0004)
Indikator IR ER
Perasaan segar setelah tidur 3 5
Tidur tidak terputus 3 5
Tidak kesulitan memulai tidur 3 5
Tidak ada nyeri 2 4
P: Lanjutkan Intervensi
Peningkatan tidur (1850)
- Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam
tidur
- Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan
tidur
- Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk
mendukung tidur.