Laporan Kasus Individu

ANESTESI REGIONAL (SPINAL)

PADA PASIEN UNION FRAKTUR FEMUR DEXTRA

Oleh:
ISNANI KURNIYANTI
NIM. 18240007

Pembimbing:

dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2019
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. Syafarudin

Usia : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kubang Raya Siak Hulu Kampar

Status : Belum Menikah

Nomor RM : 848748

Tanggal Masuk RS : 28 Januari 2019

Tanggal Operasi : 29 Januari 2019

Pembiayaan : BPJS

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Nyeri pada kaki kanan jika sering di gerakkan

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien sering merasakan nyeri pada kaki sebelah kanan ketika sering di gerakkan. Nyeri
timbul apabila pasien mengerjakan pekerjaan yang berat, mengangkat beban berat atau
berdiri serta berjalan dalam wktu yang lama. Nyeri di rasakan setelah pasien dilakukan
pemasangan pen pada paha kanan nya

1 tahun 8 bulan yang lalu pasien mengalami kecelakaan sepeda motor. Sepeda motor yang
dikendarai pasien menabrak mobil dari arah berlawanan. Menurut pasien dia mengendarai
sepeda motor dengan kecepatan 60km/jam sedangkan mobil dari arah berlawanan melaju
dengan kecepatan 80km/jam. Setelah kecelakaan pasien tidak sadarkan diri. Pasien langsung
di bawa ke RSUD AA lalu dilakukan operasi untuk memperbaiki frakturnya. Pasien sadar
setelah operasi selesai dilakukan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Tidak ada riwayat keluhan yang sama sebelumnya.
 Tidak ada riwayat asma dan diabetes mellitus.
 Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
 Tidak ada riwayat asma.
 Tidak ada keluarga dengan riwayat hipertensi, penyakit jantung, alergi dan diabetes
mellitus.

Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan

 Pasien merupakan seorang buruh pembuat jalan, memiliki kebiasaan merokok dan
mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Operasi
 Pasien pernah operasi sebelumnya tahun 2017.

Riwayat Anestesi Sebelumnya

 Pasien pernah mendapat tindakan anestesi sebelumnya.

AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan ataupun makanan.
M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan.
P : Tidak ada riwayat asma, diabetes melitus, dan hipertensi
L : Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi
E : Ada riwayat operasi / tidak ada bekas luka yang tidak sembuh / berhubungan dengan
keluhan.

STATUS GENERALISATA
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis GCS 15
Vital sign :
TD = 112/67 mmHg
Nadi = 96 kali/menit
Suhu = 36,30C
Pernapasan = 18 kali/menit
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 22.0 (normoweight)
A. Airway
 Objective (Look, Listen, Feel)
Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat ditanya.
Tidak ada trauma maxillofasial atau jejas pada leher.
Tidak ada cairan yang menyumbat jalan nafas atau tanda
cedera.inhalasi.
Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor).
 Assessment: Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan).
 Airway paten.
 Penilaian LEMON :
 L (Look) : Tidak terdapat kelainan yang dapat menimbulkan
kesulitan untuk intubasi atau ventilasi.
 E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari.
 M (mallampati Score) : Grade 1 (PUSH)
 O (Obstruction) : Trauma (-) DBN.
 N (Neck Mobility) : Tidak ada keterbatasan gerakan leher.

B. Breathing
 Objective :
Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris, suara
napas vesikuler, tidak ada retraksi iga, tidak ada penggunaan
otot-otot bantu pernapasan, frekuensi napas 20 kali/menit.
Feel : Tidak ada nyeri tekan di daerah dada.
Assessment : Ventilasi dan ekspansi paru baik.

C. Circulation
 Objective
– Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik.
– Nadi teraba, frekuensi nadi 68 kali/menit.
– Tekanan darah 112/67 mmHg.
– Sudah terpasang IVFD Ringer Laktat 20 tpm.
 Assessment : Sirkulasi baik.
 Action : IVFD Ringer Laktat 20 tpm teruskan
D. Disability
 Objective
Pemeriksaan mini neurologis
– Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4M5V6)
– Pupil isokor 2 mm / 2 mm, refleks cahaya (+/+)
– Motorik : Paresis (-)
 Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6)

E. Exposure
 Terdapat bekas luka / jahitan operasi pada regio femur dextra.

Pemeriksaan Kepala

 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), udem palpebral (-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
 Hidung : Massa (-), deviasi septum nasal (-)
 Mulut :Sianosis (-), mukosa kering (-), bibir pucat (-), gigi palsu (-),
palatum, uvula dan arkus faring (+)
 Mandibula :Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
 Leher : Kekakuan leher (-). Pembesaran tiroid (-)

Pemeriksaan Thoraks

Paru
 Inspeksi : Tidak ada jejas, penggunaan otot bantu pernapasan (-)
 Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri, krepitasi iga (-)
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler pada seluruh lapangan paru, ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba pada linea midclavicularis sinistra ICS 5
Perkusi : Batas kanan jantung SIK IV linea parasternal dekstra, batas kiri jantung SIK
V linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi :perut tampak datar, scar (-), ascites (-), venektasi (-)
 Auskultasi :bising usus (+) 12 kali/menit
  Perkusi :timpani diseluruh lapangan abdomen
 Palpasi :Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hati dan limpa tidak teraba.

Pemeriksaan ekstemitas
 Look : Terdapat bekas luka dengan ukuran 7cm pada paha kanan, pemendekan (-),
deformitas (-)
 Feel : Terdapat nyeri tekan (+), Kekakuan (-), sensabilitas (-), krepitasi (-), akral
hangat, CRT < 2 detik.
 Movement : gerak aktif dan pasif ROM 5

Pemeriksaan Penunjang
 Darah rutin (20 Januari 2019)
Hb : 14,5 g/dL
Ht : 36,9 %
Eritrosit : 4,77 x106/uL
Leukosit : 16,85 x103/uL
Trombosit : 320 x103/uL

Diagnosis Kerja :
Union fraktur Femur dextra

Penatalaksanaan :
Buka pen

Anestesi :
 Anastesi spinal

Status ASA :
 ASA 1

PERSIAPAN ANESTESI
Persiapan pasien
 Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (menyuntikkan obat bius
dari punggung, pasien tidak boleh mengangkat kaki selama 24 jam)
 Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
 Pasien diminta melepaskan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi lain yang ada atau
melekat pada tubuh pasien
 Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 18 G dan set transfusi
dengan loading cairan kristaloid, pastikan cairan menetes lancar
  Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
 Pasien diposisikan tidur terlentang
 Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi O2. Evaluasi
nadi, tekanan darah dan saturasi O2 pre-operasi

Persiapan alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face mask,
oksimeter, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane
 Mempersiapkan peralatan untuk spinal anestesi:
o Baki spinal
o Handscoen steril
o Jarum spinal uk 25G
o Kasa steril  beri alcohol, betadine dan kasa kering
o Spuit ukuran 5cc
o Plester
Persiapan obat
o Bupivacain 20 mg
o Tramadol 100 mg drip dalam RL 500 ml
o Ondansentron 8 mg
o Asam traneksamat 500 mg

Tahapan Anestesi:
 Pasien duduk dengan kepala tertunduk ke bawah sehingga daerah spinal menonjol
 Cari posisi L4 daerah spinal dengan menarik garis lurus dari SIAS, kemudian tandai
tempat penusukan
 Masukkan jarum spinal ke area yang telah ditandai dan tunggu sampai LCS keluar
sebagai tanda jarum spinal telah masuk ruang subarachnoid di spinal
 Induksikan bupivacain 20 mg, langsung baringkan pasien
Maintanance
 O2 3 liter/menit
Recovery
Drip Ketorolac 60 mg dalam cairan RL 500 ml dengan 20 tetes/menit.
Terapi cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)
 4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam
 2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam
 1 ml/ kg BB/ jam x 40 kg= 40 ml/ jam
M = 100 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)
Operasi pada pasien ini termasuk operasi sedang
Sedang : 6 ml/kg BB/ jam -> 360 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)
P = M x 12
P = 100 ml/jam x 12 jam = 1200 ml
Pemberian cairan durante operasi
Jam I : M + O + ½ P = 100 ml + 360 ml + 600 ml = 1060ml
Jam II : M + O + ¼ P = 100 ml + 360 ml + 300 ml = 760 ml
Jam III : M + O + ¼ P = 100 ml + 360 ml + 300 ml = 760 ml
Jam IV dan seterusnya : M + O = 100 ml + 360 ml = 460 ml/jam

Post Operasi
 pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS
 Miringkan pasien ke kiri dan kanan 6 jam post op
 Oksigenasi 3L/ menit via nasal canul
 Analgetik post operasi : drip Tramadol 100 mg
 Tidak puasa
 Pindahkan ke ruangan bila BROMAGE skor <2

BROMAGE SCORE
 Dapat mengangkat tungkai bawah 0
 Tidak dapat menekuk lutut tetapi dapat mengangkat kaki 1
 Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi dapat menekuk lutut 2
 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
(Pasien dapat dipindahkan ke bangsal jika skor <2)