PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

(F20.3)

Oleh :

Helen Pratiwi Ulandari

NIM. 1708436513

Pembimbing :

dr. Djusnidar Dja’far, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2019

0
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Helen Pratiwi Ulandari
Masuk ke poli jiwa tanggal : 8 Mei 2019
Nomor RM : 0879XX

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AS
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Tempat lahir : Kampar
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Minang
Pendidikan : SD sampai kelas 3
Alamat : JL. Dusun 1 Terusan RT 001/RW 001, Kampar
Kiri Hulu
Keluarga terdekat : Tn. Am
Alamat : JL. Dusun 1 Terusan RT 001/ RW 001,Kampar
Kiri Hulu
Hubungan : Ayah kandung

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Bentuk badan : Normal
Nadi : 76 x/menit
Suhu tubuh : Afebris
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 55 kg
Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
Sistem respiratorik : Toraks Paru : I = Simetris kiri-kanan
Pa = Vokal Fremitus (+/+)
Per = Sonor pada seluruh lap. paru
Aus = Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-).
Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem urogenital : Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan

1
 b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : Tidak dilakukan
- Reaksi konvergensi : Tidak dilakukan
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Kembali cepat
- Kekuatan : 5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Dalam batas normal
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : sulit dinilai
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ayah kandung pasien)

- Nama : Tn. AM
- Alamat : Kabupaten Kampar
- Pekerjaan : Tidak Bekerja

Keluhan Utama : Pasien mengamuk, marah-marah dan memukul orang

sejak 4 Tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

 4 tahun SMRS, pasien marah-marah, mengamuk dan ingin memukul orang
yang mencoba mendekatinya. Pasien suka keluyuran, sering bicara sendiri,
ketawa sendiri, dan kadang pasien suka mengunci dirinya dikamar
kemudian berteriak-teriak. Pasien masih bisa disuruh berkerja seperti
nyapu, bersihkan rumah, makan sendiri, mandi dan berpakaian sendiri bila

2
 diperintah oleh anggota keluarganya. Pasien suka menyendiri dibelakang
rumah dan sedih. Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik, pasien
hanya berinteraksi dengan anggota kelurganya menggunakan bahasa
isyarat. Pasien sulit mendengar, tidak bisa membaca dan menulis sejak SD
kelas 3 dan tidak mau sekolah lagi, pasien jarang bermain dengan teman-
temannya sewaktu kecil, dan hanya menyendiri dirumah, pasien sering di
ejek anak-anak sekitarnya dan tidak ada yang mau dekat dengan pasien
karena takut. Keluarga mengeluhkan pasien sulit untuk tidur dan suka
gelisah (tidak mau duduk diam).
 Pasien dibawa berobat kedukun 1 kali dan tidak ada perubahan
 2 minggu SMRS keluarga mengeluhkan pasien sering marah-marah dan
mulai mengamuk sejak pesta pernikahan adiknya. Tidak mau bertemu
orang banyak dan mulai memcahkan barang-barang disekitarnya.
Kemudian pasien memukul orang-orang yang mencoba menghentikannya.
 Pasien dibawa berobat ke klinik dokter dan diberikan obat, namun
keluarga lupa nama obatnya. kemudian pasien disarankan untuk dibawa ke
RSJ tampan
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien trauma / cedera kepala tidak ada
- Tidak ada riwayat DM
- Tidak ada riwayat TB
- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi dan stroke.
- Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan komsumsi alkohol.
- Tidak ada riwayat hipertensi, sakit jantung, dan alergi.

Riwayat Kehidupan Pribadi :

- Masa prenatal dan perinatal: Pasien merupakan anak ke empat dari tujuh
bersaudara. Pasien lahir normal di dukun kampung, infeksi atau
penggunaan obat-obatan oleh ibu saat di kandungan tidak ada, cacat
bawaan tidak ada.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja: Pasien tinggal dengan kedua
orangtuanya. Tumbuh sesuai usianya.
- Masa dewasa: Pasien merupakan orang yang ramah, menurut dengan
orang tua, sering menyendiri dan takut dengan keramaian.

3
 - Riwayat pendidikan: Pasien bersekolah di SD hingga kelas 3, Pasien tidak
melanjutkan sekolah karena sulit menerima pelajaran dan sulit
berkomunikasi
- Riwayat pekerjaan: Pasien tidak bekerja
- Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien tidak
dapat beribadah seperti melakukan sholat lima waktu, mengaji dan
berpuasa akibat keterbatasan pengetahuan.
- Kehidupan sosial dan perkawinan: Pasien tidak memiliki teman,
bersosialisasi hanya dengan anggota keluarga.
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

- Riwayat penyakit metabolik tidak ada

Genogram :

Keterangan :
Laki-laki : Perempuan : Pasien :
Menikah : Tinggal serumah :

Grafik Perjalanan Penyakit :

Ket :

2015-2019 : kondisi pasien tetap

sama

April 2019 : pasien sering

mengamuk dan memecahkan
barang disekitarnya.

4
 2015 April 2019

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 8 Mei 2019

DM : Selamat siang Ibu, saya Helen dokter muda yang akan memeriksa ibu,
Ibu boleh ceritakan semua yang ibu rasakan dan saya akan menjaga
kerahasiaan semua hal yang Ibu ceritakan disini.
PS : pasien tidak menjawab “ sambal ketawa-ketawa”
DM : baik, Nama Ibu siapa ?
PS : diam sambal melihat kearah orang tua pasien “ senyum-senyum”
DM : Panggilannya apa Bu?
PS : “ketawa” ndak obe
DM : Baik. Ibu usianya berapa sekarang ?
PS : “diam”
DM : Datang kesini ditemani siapa bu? Ini disebelah ibu siapa?
PS : “ketawa sendiri” sambil menutup telinga
DM : kenapa ibu menutup telinga? Ada yang membisik-bisikkan ditelinga ibu?
PS : “ntah”, “apo nye, bergumam gak jelas” sambil geleng geleng kepala
DM : Ibu, kata bapak ibu, ibu mengamuk dirumah ya, dan memukul orang,
Kenapa ibu begitu? Ada yang mengganggu ibu?
“ibuk coba duduknya digeser sedikit dekat saya” kejauhan duduk ibu.
PS : pasien lihat kiri kanan, sambil meringis,
“pasien bergumam keayahnya dan mendorong kursi ayahnya untuk ikut
maju kedepan” setelah kursinya di geser oleh ayah pasien” sambil
ketawa-ketawa.
DM : ibu kenapa, ibu takut dengan saya? Jangan takut ya, Biar aja bapak di
belakang, ibu didepan biar lebih enak tanya jawabnya ibu.
Ibu tau ini dimana sekarang?
PS : diam sambil lirik kanan kiri dan senyum-senyum
DM : Hari atau tanggal hari ini ibu tau?
PS : “ndak obe” sambil ketawa.
DM : Ibu ada mendengar bisikan-bisikan yang tidak ada orangnya?
PS : Mengangguk “ sambil ketawa”
DM : apa kata nya buk?
PS : “ketawa sambil geleng-geleng”
DM : banyak yang membisikan ibu?
PS : “apo nye” bergumam lagi
DM : Ibu pernah melihat bayangan hitam besar disekitar ibu?
PS : “diam” sambil melihat lihat atas senyum senyum
DM : ibu dijawab pertanyaanya ya, ibu tau persamaan apel dan jeruk

5
PS : “diam”.
DM : ibu coba jawab pertanyaan saya ya, apa yang ibu rasakan sekarang?
Apakah sedih atau senang?
PS :” diam “ goyang goyangkan kursi
DM : ibu sulit tidur malam hari?
PS : “pasien bergumam” tidak jelas suaranya
DM : Apakah ibu sudah makan?
PS : “diam”
DM : Ibu bisa masak dirumah? Menyapu?
P : “apo nye” sambil senyum-senyum, “pasien mulai gelisah dan menarik
–narik baju ayahnya”
DM : baiklah ibu pernah jatuh terus kepalanya sakit?
PS : diam buang muka
DM : Ibu kenapa buang muka? Ibu ada menggunakan obat-obat?
PS : ketawa-ketawa dan melihat lantai
DM : Baiklah kalo begitu bu, nanti kita lanjut periksa lagi didalam ruangan
dokter ya. Terimakasih bu.
Wawancara poliklinik selesai.
Keterangan:
DM : Dokter Muda
PS : Pasien

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, bersih sesuai usia.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : gelisah,
II. Sikap terhadap pemeriksa : Kurang kooperatif
III. Keadaan spesifik
a. Mood : Kosong
b. Afek : in apropiet
c. Keserasian : tidak serasi
IV. Pembicaraan : tidak jelas,artikulasi dan intonasi tidak jelas
V. Gangguan persepsi: - Halusinasi : Sulit dinilai
- Ilusi : Sulit dinilai
- Depersonalisasi : Sulit dinilai
- Derealisasi : Sulit dinilai

VI. Pikiran
a. Proses pikir : Tidak Logis
b. Bentuk pikir : negativistik
c. Isi pikiran : Miskin ide, Waham sulit dinilai

VII. Kesadaran dan kognisi

6
 a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi : Waktu, tempat dan orang
Sulit dinilai
c. Daya ingat
- Jangka panjang : Sulit dinilai
- Jangka pendek : Sulit dinilai
- Jangka segera : Sulit dinilai
d. Konsentrasi : Terganggu
e. Kemampuan membaca dan menulis : Terganggu
f. Kemampuan visuospasial : Terganggu
g. Pikiran abstrak : Sulit dinilai
VIII. Pengendalian impuls : Terganggu
IX. Daya nilai : Sulit dinilai
X. Tilikan : Sulit dinilai
XI. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F20.3 (Skizofrenia tak terinci)
Aksis II : Retardasi Mental
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Family Support Group
Aksis V : GAF 41-50

ANJURAN TERAPI
Non-farmakologi
 Psikoterapi
Terapi dengan orientasi psikoanalitik untuk memperbaiki kepercayaan
interpersonal pasien dan mekanisme koping serta untuk memberikan pasien
pemahaman mengenai kapasitas berduka dan kemungkinan untuk
mengalami kisaran luas emosi
 Psikoedukasi
1. Edukasi kepada pasien mengenai gangguan kejiwaan yang dialaminya
harus menjalani terapi yang rutin agar emosi dapat terkendali
2. Edukasi keluarga supaya sabar menghadapi pasien dan memberi
dukungan kepada pasien serta memberikan perhatian lebih dan
sebaiknya mengajarkan pasien untuk dapat melakukan aktivitas sehari-
harinya sendiri, agar terbiasa
Farmakologi
 psikofarmaka
R/ Haloperidol tab 1,5 mg NO. XX
S 2 dd 1 tab PC

7
 R/ Trihexyphenidyl tab 2 mg NO. XX
S 2 dd 1 tab PC
R/ Chlorpromazine tab 100 mg NO. III
S 0-0-1/4 tab PC
 10 hari lagi pasien disarankan untuk kontrol ke poliklinik spesialis jiwa.
PROGNOSIS
Bonam