Laporan Jaga

Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

Oleh :

Dwi Okta Lestari

Hairini Elita

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU
Identitas Pasien
 Nama : Tn. B.N
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Tempat Tanggal Lahir : Pekanbaru, 11/06/1974 (45.Thn)
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Agama : Islam
 Warga Negara : Indonesia
 Suku : Jawa
 Status Perkawinan : Belum menikah
 Pendidikan : SD
 Alamat : Taman Karya, Pekanbaru.
Status Internus
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Komposmentis
 Nadi : 96x/menit
 Suhu tubuh : 36,5ºc
 Frekuensi Napas : 18 x/menit
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Kepala dan leher : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pembesaran KGB (-)
 Sistem kardiovaskular : bunyi jantung reguler
 Sistem respiratorik : gerakan dada simetris, vesikuler (+/+)
 Sistem gastrointestinal : BU (+)
 Sistem urogenital : nyeri ketok CVA (-)
 Kelainan khusus : Tidak ditemukan
Status Neurologikus
1. Urat saraf kepala (panca indera) : dalam batas normal
 Gejala rangsangan selaput otak : tidak ditemukan
 Gejala peningkatan tekanan intrakranial: tidak ditemukan

Mata
 Gerakan : normal
 Persepsi : normal
 Pupil, bentuk : bulat, isokor
 Reaksi cahaya : (+/+)
 Reaksi konvergensi : (+/+)
 Reaksi kornea : tidak dilakukan
 Pemeriksaan ophtalmoskopik : tidak dilakukan
2. Motorik
 Tonus : Normotonus
 Turgor : Normal (kembali cepat)
 Kekuatan : 5 5
5 5
 Koordinasi: Normal
 Refleks : Fisiologis (+)
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
 kaku : tidak ditemukan
 Tremor : tidak ditemukan
 Nasal stiffness : tidak ditemukan
 Oculogiric crisis : tidak ditemukan
 tortikolis : tidak ditemukan
 Lain-lain : tidak ditemukan
Alloanamnesis

 Nama : Ny. MD ( Adik Kandung Pasien )

 Alamat : Taman Karya
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
KELUHAN UTAMA

Pasien mengamuk sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 :

 Adik pasien mengeluhkan abangnya sering mengamuk Sejak 3 hari SMRS,

pasien mengamuk berupa melempari rumah tetangga, memecahkan kaca,
memukul dan menendang orangtuanya sejak 3 hari SMRS. Pasien juga
terlihat sering makan-makanan yang kotor seperti sampah, abu rokok dan
kadang meminum air kencingnya. Pasien suka bertelanjang dan menangis
sendiri. Pada masih mau mandi namun gelisah dan tidak dapat tidur sejak 3
hari SMRS. Pasien mengisi waktu luang dengan berbicara sendiri seolah
berceramah, dan suka mengumpulkan benda- benda tajam dan kemudian
disimpan oleh pasien. Dulu pasien bekerja sebagai seorang pedagang
namun sekarang tidak lagi bekerja. Pasien sudah mengalami gangguan
jiwa sejak 30 tahun yang lalu berawal dari salah memahami kegiatan yang
didatanginya pasien sering kambuh karna tidak minum obat, pasien
menganggap dirinya sudah sehat.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Tidak ada riwayat kejang dan demam tinggi
 Riwayat trauma kepala, hipertensi, diabetes mellitus, stroke, dan alergi tidak ada
 Tidak ada riwayat konsumsi alkohol
 Asma (+)
Riwayat Kehidupan Pribadi
 Masa Prenatal dan perinatal: Pasien anak ke-1 dari 11 bersaudara. Kondisi ibu saat
mengandung pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir normal, cukup bulan, tidak
ada cacat bawaan
 Masa kanak pertengahan, masa remaja dan dewasa : Pasien tumbuh dan
berkembang sesuai anak seusianya, aktif. Pasien bersekolah hingga SMP kelas 2,
pasien selalu mendapatkan juara 1, namun berhenti karena sakit.
 Masa dewasa : pasien saat ini tidak bekerja
Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa
Genogram

Keterangan :
: laki-laki : pasien

: perempuan
 Grafik perjalanan
RIWAYAT penyakit PENYAKIT
PERJALANAN

1989 2019
Ikhtisar dan Kesimpulan Pemeriksaan Psikiatri

I. DESKRIPSI UMUM
 Penampilan : Pakaian rapi, bersih, sesuai umur dan jenis kelamin
 Kesadaran : Komposmentis
 Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
II. KEADAAN SPESIFIK
 Mood : euforia
 Afek : meluas
 Keserasian : Tidak Serasi

III. PEMBICARAAN
lancar, intonasi baik dan artikulasi jelas

IV. GANGGUAN PERSEPSI

 Halusinasi : tidak ada
 Ilusi : tidak ada
V. PIKIRAN
 Proses pikir : sirkumstasial
 Bentuk pikiran : koheren
 Isi pikiran : waham kebesaran (+)

VI. KESADARAN DAN KOGNISI

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan: Komposmentis Kooperatif
b. Daya konsenterasi : terganggu
c. Daya ingat : tidak terganggu
d. Pikiran abstrak : sulit dinilai
e. Orientasi : tidak terganggu
f. Kemampuan membaca dan menulis : tidak terganggu
g. Kemampuan visuospasial : tidak terganggu
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : tidak terganggu
VII. PENGENDALIAN IMPULS : terganggu

VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN : Tilikan 1

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA : dapat dipercaya

DIAGNOSIA AKSIS
 Aksis I : F20.0 (Skizofrenia Paranoid)
 Aksis II: Asma (+)
 Aksis III : Tidak ada diagnosa
 Aksis IV : kurangnya dukungan kelompok pendukung utama
 Aksis V : GAF scale 21-30
Anjuran Terapi
Psikoterapi :
Terapi kognitif-perilaku, supportif agar pasien dapat lebih adaptif
Psikoedukasi:
 Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa
 Menjelaskan kepada pasien, bahwa sakit merupakan salah satu bentuk ujian kasih
sayang Allah kepada hamba-Nya. Jika kita bersabar, berusaha dan berdoa ketika sakit
maka Allah akan menghapus segala kesalahan yang pernah kita lakukan dan
memberi ganjaran pahala yang banyak.
 Menjelaskan bahwa setiap masalah pasti ada solusinya, sehingga pasien harus
menceritakan masalahnya kepada orang terdekatnya.

PsikofarmakaRuang Rawat
Risperidone tab 2mg 2x1 UPIP
Heximer tab 2mg 2x1
Chlorpromazin 100mg 1x1/2 (malam)
TERIMA KASIH