KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAEARAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/24/VER/X/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Gayamsari melalui suratnya tanggal 29 April 2019
Nomor Polisi R/24/VER/X/2019/RESKRIM yang ditandatangani oleh Budi Santosa,S.H, Pangkat Ajun
Komisaris Besar Polisi, NRP. 64070805 dan diterima tanggal 29 April 2019 Pukul 20.00 WIB, maka
dengan ini saya, dr. Adita Ayu sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 29 April 2019 pukul 20.15 WIB, di IGD Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang, telah memeriksa seorang Laki laki, yang bernama Tn. Munasir, umur 39 tahun, pekerjaan
pedagang, alamat jalan Ngablak Kidul RT/RW 004/007 Desa Muktiharjo Kecamatan Pedurungan, Kabupaten
Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah yang diduga telah mengalami tindak kekerasan fisik.-------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN -----------------------------
1. Identitas Umum :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : tanda seks sekunder terdapat jakun, dada bidang, suara berat, dan kumis.------
b. Umur : kurang lebih empat puluh tahun.---------------------------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus enam puluh satu sentimeter.--------------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh dua kilogram.----------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.-------------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek, distribusi merata.-----------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh tiga koma sembilan satu
kilogram per meter persegi).------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada. --------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kaos lengan panjang, bahan katun, warna putih pada bagian dada dan punggung,
warna hitam pada kedua lengan, tanpa motif, tanpa ukuran, tanpa merek.--------------------

1
  Sebuah celana panjang, bahan jins, warna hitam, merk “LEVIS”, ukuran “32”, terdapat
empat buah saku, dua di bagian depan, dan dua di bagian belakang.---------------------------
 Sepasang sandal, bahan kulit, warna cokelat, merk “HARLEY DAVIDSON”, tanpa
ukuran.--------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : GCS lima belas.-----------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : delapan puluh kali per menit.-----------------------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh kali per menit.------------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus empat puluh per seratus milimeter air raksa.-----------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius.-------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------------
PERMUKAAN KULIT TUBUH :-----------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : terdapat sebuah luka lecet di kepala belakang kanan dengan titik pusat
luka enam sentimeter dari garis tengah tubuh dan sembilan sentimeter dari batas bawah
tumbuh rambut, bentuk tidak teratur, ukuran panjang dua sentimeter lebar dua sentimeter,
batas luka tidak tegas, tepi tidak rata, warna kemerahan, terdapat sisa darah yang
mengering. Pada perabaan lebih menonjol dari jaringan sekitar, tinggi nol koma tiga
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
 Wajah : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
e. Punggung : -------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU:------------------------------------------------------------------------
1. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.-----------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata :tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.-------------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bundar, diameter tiga milimeter, kanan dan kiri sama.------------------
 Pelangi mata : warna hitam kecoklatan, tidak ada kelainan.-------------------------------------
2
 2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------
3. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga :tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------
4. Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir:---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka lecet pada bibir atas sisi dalam dengan titik pusat luka satu
koma lima sentimeter di kanan dari garis tengah tubuh dan delapan sentimeter di
bawah garis mendatar yang melalui kedua mata, bentuk tidak teratur, ukuran
panjang satu sentimeter lebar satu sentimeter, batas tidak tegas, tepi tidak rata,
warna ungu kehitaman, terdapat sisa darah yang mengering.---------------------------
- Terdapat sebuah luka lecet pada bibir bawah sisi dalam, dengan titik pusat luka satu
koma lima sentimeter di kanan dari garis tengah tubuh dan delapan koma lima
sentimeter di bawah garis mendatar yang melalui kedua mata, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, batas tidak tegas,
tepi tidak rata, warna ungu kehitaman.-----------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------
 Gigi – geligi :------------------------------------------------------------------------------------------
-Rahang atas : Lengkap, jumlah enam belas gigi, gigi geraham belakang ketiga kanan dan
kiri sudah tumbuh.------------------------------------------------------------------------------------
-Rahang bawah : Lengkap, jumlah enam belas gigi, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh -------------------------------------------------------------------------------
 Langit – langit mulut : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
5. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang Tengkorak : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
 Tulang Belakang : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------
 Tulang Dada : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
 Tulang Punggung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------
 Tulang Panggul : tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
 Tulang Anggota Gerak : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :---------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.---------------------------------------------------------------------

3
KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang laki laki, umur tiga puluh sembilan tahun, warna kulit sawo matang, kesan
gizi cukup, sadar penuh. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka lecet pada kepala
bagian belakang kanan dan luka lecet pada bibir atas dan bawah. Luka tersebut tidak mengakibatkan
halangan atau penyakit dalam menjalankan pekerjaan sebagai pedagang. Luka tersebut dapat
sembuh dalam waktu kurang lebih empat belas hari.--------------------------------------------------------

PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------------------------
Semarang, 29 April 2019
Dokter yang Memeriksa,

dr. Adita